看图识病（75）：头痛和视力模糊

一位81岁男性，突发严重头痛、视力模糊和意识障碍。

轴向（A），斜矢状（B）和冠状（C）平面的CT图像显示，广泛的蛛网膜下腔出血（红色星号），继发于破裂的前交通动脉瘤。后眼睛球体有密集的新月体增厚，代表双侧亚组织间出血（橙色箭头）。这些图像还说明了沿视神经鞘（蓝色箭头）的蛛网膜下腔出血，它与下颌间隙相通。

答案：Terson综合征或者眼-脑综合征

Terson综合征1880年由Litten首先描述，后由Terson于1900年再次描述，又名蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)合并玻璃体出血综合征。

目前Terson综合征已外延至眼内出血合并任何形式的颅内出血伴颅内压升高，且眼内出血包括了视网膜下、视网膜内、视网膜前和玻璃体腔内。

Terson综合征多继发于血管瘤和外伤引起的SAH或自发性SAH，颅内动脉瘤破裂为首位病因。SAH所致Terson综合征发生率为8%~14.5%，其约占玻璃体出血的5.5%~46%。当SAH颅内压增高时，压力通过视神经鞘膜传递至视盘周围，引起视盘结构破坏，视网膜中央静脉回流受阻，致血管破裂和出血，由此引起的出血可发生在视网膜的各层和各个部位，尤其是黄斑部。尽管体征明显，但目前临床报道并不多，漏诊的原因是：

(1)约80%SAH源于颅内动脉瘤破裂，这类SAH病死率高，往往还没来得及诊断，患者就已死亡；

(2)多数SAH患者在意识恢复前，尚无自诉视力障碍能力，由此忽视了Terson综合征的存在；

(3)未能及时眼底检查或眼底窥不清。但应与注意与糖尿病视网膜病变、眼外伤、视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎等所致的玻璃体出血进行鉴别。

Terson综合征的治疗包括药物保守治疗和手术治疗。药物保守治疗可使用抗炎、止血、神经保护等药物。

手术方法普遍应用20G经睫状体平坦部玻璃体切割术。术中应用气液交换及重硅油填塞玻璃体腔等技术，可起到良好的治疗效果。最近逐步开展的是23G微创玻璃体切割术，具有手术损伤小，术后反应轻、恢复快的优点。

对于手术时机而言，尚未定论。国内多数学者认为：多数玻璃体积血患者在数月之内，积血将自行吸收，故认为：当玻璃体积血较少或者仅视网膜出血时给予保守治疗。对于保守治疗3~6个月后无自发吸收迹象的病例进行手术干预。

而一部分学者倾向于早期干预治疗，其理由是：某些慢性的Terson综合征玻璃体积血的患者，因为长期玻璃体积血，血细胞破坏，血红蛋白所释放的铁离子和炎性细胞及各种代谢产物对视网膜有毒性作用，严重影响视网膜功能，甚至可引起牵拉性视网膜脱离。另外，脑出血患者多伴有不同程度的肢体功能障碍。早期行眼科手术，也有利于脑损伤患者的康复锻炼。

少量玻璃体积血患者可尝试保守治疗。对于Hunt-Hess分级为Ⅳ级以上或昏迷的SAH患者首先考虑挽救患者生命，同时药物治疗兼顾眼内出血。颅内动脉瘤患者首先考虑行开颅动脉瘤夹闭术或行GDC栓塞术，待拆除“颅内定时炸弹”后方考虑眼科手术治疗。

对于意识清楚、颅内疾病稳定的患者可考虑行玻璃体切割术。该手术可迅速恢复视光路的清晰，术后增视效果快，明显提高患者生活质量。但目前尚无Terson综合征的权威性临床诊断治疗指南，对眼科手术的时机和适应证还未有权威性的指导意见。

Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级的患者发生Terson综合征的比例较小，且患者意识清楚，一般不容易漏诊。Hunt-Hess分级Ⅲ级以上的患者是高发人群，也常因患者意识不清而漏诊。笔者建议：对于Hunt-Hess分级较高的患者应提高警惕，细心观察，必要时可进行常规筛查，做到早发现、早诊断、早治疗，至少及时给予药物干预。