颞极脑脊膜膨出合并难治性癫痫一例
脑脊膜膨出为由于先天性或获得性因素引起的颅内容物疝出。颅底脑脊膜膨出占所有的脑脊膜膨出的25%，根据其疝出的解剖部位不同，分为5种类型：额-筛骨，蝶骨-眶区，蝶骨-上颌窦，鼻咽区，以及耳道区。根据其病因的不同可分为原发性、获得性，获得性因素包括炎症、肿瘤、外伤等。在颞叶癫痫患者中，少部分病因为颞极脑脊膜膨出，而这些患者中部分为药物难治性，需要完善系统的术前评估，以评价手术是否获益及手术切除的范围。迄今为止，其最佳的手术切除方式仍然备受争议，单纯的疝出脑组织切除，或疝出部分与颞叶内侧结构离断，或者疝出部分加颞极、杏仁核、颞叶内侧结构切除尚无明确标准。我们报道我院癫痫中心诊治颞极脑脊膜膨出合并脑沟发育异常的药物难治性颞叶癫痫患者1例。
临床资料
患者男性，24岁，右利手，职业为记者，因反复发作性意识障碍8年于2016年10月入我院癫痫中心。患者16岁首次发作，发作表现为：先兆：头晕、视物旋转，身体漂浮感，发作50%-60%先兆出现，随后出现复杂运动（吹气、咀嚼、吞咽、吐痰），有时伴流涎，严重时继发全身强直阵挛发作，每次持续2-3min。发作频率：平均1-4次/月，白天发作多见。诊疗经过：起病后曾服用拉莫三嗪、丙戊酸镁缓释片等药物，目前服用丙戊酸镁缓释片250mg/早、375mg/晚，拉莫三嗪125mg/早、晚，效果欠佳。患者母孕期、生长发育正常，既往史无特殊。神经系统检查无特殊。辅助检查：长程视频脑电图（video electroencephalography，VEEG）：背景活动正常，间歇期：左侧颞区棘慢波，发作期症状学：先兆（眩晕）→自动运动（口，咽部）→复杂运动（吹起、吐痰）→右手肌张力障碍→自主神经症状（心动过速60-120次/min），脑电图：左侧半球起源（图1）。头颅MRI（T2 FLAIR层间距3mm）：左侧颞极脑膜脑膨出，左颞异常脑沟（位于侧副沟内侧）并信号增高，双侧颞极、颞叶内侧结构信号增高（图2），增强扫描后局部未见明显强化，脑膜未见强化。头颅18氟-脱氧葡萄糖标记的正电子发射计算机断层显像：双侧颞极、颞叶内侧结构、颞盖低代谢，以左侧为著。头部CT三维重建：左侧颞极脑脊膜膨出，局部骨质不相连（图3）。神经心理学评估：韦氏全量表115分、语言121分、操作106分、记忆88分，汉密尔顿焦虑量表评分5分，汉密尔顿抑郁量表评分6分。韦达试验：左侧半球为语言及记忆优势半球。经过系统评估及讨论，考虑致痫灶位于左侧颞叶（脑膜脑膨出区域，不除外颞叶内侧参与发作起始），定性为脑膜脑膨出合并脑沟发育异常。考虑到以下原因：（1）患者先兆为本体感觉障碍，不是典型的颞叶癫痫发作，需鉴别颞叶内侧结构及岛叶；（2）MRI示除脑膜脑膨出外，还合并脑沟发育异常，内侧累及杏仁核及海马前部，后界不明确；（3）患者职业为记者，神经认知功能良好，而致痫区位于语言记忆优势半球。经中心多学科团队讨论决定用立体定向脑电图（stereoelectroencephalography，SEEG）明确致痫区后进行手术治疗。SEEG方案设计如下（图4）：A电极：颞中回前部到杏仁核（植入长度75.25mm，16触点），H电极：颞中回中部到海马头（斜插，植入长度71.03mm，16触点），J电极：颞中回中后部到海马前部（斜插，植入长度69.90mm，12触点），P电极：颞下回前部到颞极内侧（直插，72.73mm，12触点），V电极：颞上回前部到岛顶（52.23mm，8触点）。植入后行薄层头颅CT 1.0mm扫描并与术前3mm MRI影像融合，明确各电极点实际位置。
颅内电极植入SEEG记录间歇期：P1-4（颞叶膨出病变）及A1-2（杏仁核）电极持续放电，最高的频率分别为600Hz及500Hz，H1-4（海马前部）有同步非同步放电，最高频率为300Hz，J1-2（海马后部）及V1-2（岛叶）少量放电，频率小于100Hz。发作期：P1-4（颞叶膨出区）以低波幅快节律、高频振荡形式起始，早期扩散至A1-2（杏仁核）、H1-4（海马前部），然后再逐渐扩散至J1-2（海马后部）及V1-2（岛叶；图5）。因此，致痫区核心位于P1-4，而A1-2及H1-4间歇期有非同步放电，最高频率分别达500Hz及300Hz，发作期脑电图提示为早期扩散，因此亦应切除。考虑到患者职业为记者，左侧大脑半球为记忆优势半球，海马后部仅有少量放电，因此应保留，故切除范围应为：左侧颞极+杏仁核+海马前部。术前告知患者及家属手术风险及术后可能出现记忆或语言功能减退，患者及其家属知情并要求手术治疗。术前给予常规准备：抗生素皮试、禁食水，备皮，导尿等。术中采用左侧翼点入路开颅，可见颞极一大小约1cm×1cm脑组织向颅底膨出，病变质地稍硬，血供较丰富，与颈内动脉关系密切，故在膨出组织颈部切断其与颞叶联系，将前颞叶外侧面及杏仁核、海马头部切除并止血，颞肌筋膜修补瘘口。术中切除左侧颞极后暴露颅底，如图6所示，白色箭头提示该处软脑膜向下凹陷突出蝶骨翼，提示该处骨性缺损，局部脑脊膜膨出。术后给予止血、保护胃黏膜、抗癫痫、脱水控制颅内压、预防感染等治疗，患者无发热、头痛、记忆或语言功能障碍，无意识障碍或癫痫发作，复查头颅CT及腰椎穿刺无出血、感染等并发症，回报组织病理提示胶质细胞增生，随访至今3个月无发作。
讨论
脑脊膜膨出大部分的病因为原发性，一部分可能为获得性，获得性因素包括外伤、感染、颅脑手术后等。原发性膨出机制不明。可能的机制之一为在胚胎发育过程中，前中颅窝位于颞骨岩部、颞骨鳞部、蝶骨大翼的骨化中心，在发育过程中，这些骨化中心融合受限将导致局限性颅骨缺损，从而出现脑膜脑膨出。另外的学说推测在颞骨岩部气化重塑过程中骨性结构发育障碍，脑组织及脑脊液的压力效应导致本来缺损的骨性结构范围扩大，或使得骨性结构变薄从而造成脑脊膜膨出。
根据颞叶脑脊膜膨出部位不同，可分为5种类型：前内侧、前下侧、后下侧、前侧、外侧。前内侧颞叶脑脊膜膨出指膨出部位从颅中窝的前内侧壁疝出到蝶窦，通常伴有脑脊液鼻漏。前下侧颞叶脑脊膜膨出指膨出部位从颞骨前壁疝出至颞骨下缘，通常表现为难治性颞叶癫痫，发作起病较晚。后下侧颞叶脑脊膜膨出指膨出部位从鼓室盖疝出至鼓膜腔或鼓室壁，常见表现为脑脊液耳漏或通过咽鼓管出现鼻漏，同时可伴有同侧的听力下降或脑膜炎。前侧（蝶-眶区或后眶区）颞叶脑脊膜膨出指膨出处从蝶骨翼缺损处疝出，通常表现为在婴幼儿期或儿童期出现进展性单侧眼球突出。外侧颞叶脑脊膜膨出指膨出位于后外侧，通常表现为头部一侧的包块形成。
颞叶脑脊膜膨出通过细致的头部CT及MRI检查不难发现。在最近发表的一项回顾性病例分析研究中，脑脊膜膨出在癫痫患者中检出率为0.3%，在药物难治性癫痫术前评估患者中占1.9%，部分患者甚至为双侧或多处膨出，提示脑脊膜膨出并不罕见，但需要临床医生提高认识及系统评估。在本例中，我们采用3mm、0间距薄层MRI-FLAIR扫描发现左侧颞极信号异常，并向内侧突出，随后完善T2薄层扫描发现突出区域脑脊液信号，从而明确该处脑脊膜伴随脑脊液膨出。通过CT薄层1mm扫描及三维重建，可以更好地发现膨出处颅骨缺损，从而明确诊断。除了影像学检查外，VEEG检查对发作的定侧及定位分析亦很重要，颞叶脑脊膜膨出的发作先兆可表现为恶心、上腹部不适、恐惧或欣快感、似曾相识感、周围环境改变感、幻嗅、幻味、听幻觉、耳鸣、离体感、全身不适等；继而可出现发作期失语、错语、对外界不能反应、自动运动、眨眼、对侧肢体肌张力障碍、植物神经症状等。PET-CT根据脑组织代谢情况可辅助定侧，了解致痫网络以及致痫区的范围。除此以外，术前神经心理学评估、功能影像、韦达试验可帮助了解患者的智能和心理情况，判断语言和记忆优势半球，从而更好地进行功能评估，确定切除范围及预测术后可能出现的功能缺损。
脑脊膜膨出合并颞叶癫痫的最佳手术切除方式目前无明确标准，切除范围受病因学、致痫网络等影响，而且部分患者为双重病理改变，可同时合并脑沟发育异常或大脑皮质发育不良、海马硬化等。有报道单纯的膨出部分切除可获得较好效果。Abou-Hamden等以及Gasparini等报道颞极加颞叶内侧结构离断足以控制癫痫发作，但这些病例报道并无合并脑沟或脑回发育不良，术后病理组织学提示病灶区胶质细胞增生及细胞排列紊乱。另有作者报道了颞极脑脊膜膨出合并皮质发育不良的患者，证实颞极为致痫区并行前颞叶切除术。最近的1篇回顾性病例分析中，6例颞极脑脊膜膨出患者中仅有2例行病灶切除，其他患者均行颞极、颞叶内侧结构切除，主要原因为MRI提示病灶范围较广，或深部电极记录到颞叶内侧为发作起始或早期扩散区域。病灶加颞极、颞叶内侧结构的切除固然可以更好地减少术后发作，但同时需要考虑术后可能出现的语言、记忆等功能缺损，因此，需要综合分析每例患者的脑电图及头颅MRI、功能成像，必要时行SEEG植入明确致痫区范围，从而更好地衡量致痫区及功能区关系。
本例患者合并脑沟发育异常，致痫区的范围不明确，且发作先兆为眩晕，需要鉴别岛叶及颞叶新皮质，加上患者的职业为记者，需要考虑颞叶内侧（海马）切除的范围，因此需行SEEG植入明确切除后界，SEEG后证实患者膨出病灶及异常脑沟为脑电图发作起始区域，海马前部为早期扩散区域，因此对本例行杏仁核、海马前部、颞极（前4cm）切除，脑脊膜膨出处的脑组织离断但不夹取，避免脑脊液漏或继发感染。
总之，对于部分性发作的颞叶癫痫患者，高分辨的头颅MRI检查及系统分析尤为重要，可帮助我们对病因学进行诊断，并了解致痫区范围。其次，一部分颞极脑脊膜膨出患者可合并有大脑皮质发育不良或脑沟发育异常，对于这部分患者，还需要明确其受累的范围，必要时行SEEG检查可辅助我们对致痫区的理解及明确切除界限。