脑干小脑卒中后肥大性下橄榄核变性5例临床特点
肥大性下橄榄核变性(hypertrophicolivary degeneration，HOD)是齿状核、红核和下橄榄核神经元联系环路受损，导致远隔部位的下橄榄核神经元发生顺行性空泡性变性而引起体积增大的疾病。
HOD是一种跨神经突触的特殊变性，绝大多数继发于脑干或小脑病变之后一段时间。临床工作中容易被误认为是梗死、肿瘤、感染或脱髓鞘性病变。本文总结我院诊断的5例患者，提高大家对此病的认识。
回顾性分析2015年至今于我院诊断为肥大性下橄榄核变性的5例患者，对其相关资料进行整理分析。
纳入标准：
(1)齿状核-红核-下橄榄核环路上存在原发病灶；
(2)一段时间后出现SPT、肢体震颤或共济失调等症状；
(3)头部MRI示下橄榄核区孤立、局限的T2WI高信号，伴或不伴有下橄榄核体积增大；
排除标准：其他引起原发性下橄榄核区T2WI高信号的疾病，如肿瘤、感染、延髓梗死、多发性硬化等。
详细采集所有患者的病史并行体格检查，5例患者均行头颅MRI检查，包括轴位T1WI、T2WI、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、扩散加权成像(DWI)。其中2例加做头部增强核磁扫描，1例加做磁敏感扫描，1例加做腰穿检查，送检脑脊液常规、细胞学、IgG及外送中枢神经系统脱髓鞘疾病检测套餐。现对这5例患者的临床表现及辅助检查进行总结整理、分析如下。
5例HOD患者中男2例，女3例，男女比例为2：3，年龄54~66岁，平均年龄56岁。中脑、脑桥、小脑出血各1例，脑桥、小脑梗死各1例。除原发脑血管病后遗症状外，5例患者中新出现的临床表现有SPT(2例)，眼震(2例)，复视(2例)，头部(2例)、下颌(1例)、四肢(1例)或腹部(1例)阵挛，共济失调(1例)。距原发病后1个月、2个月出现症状各1例，8个月出现症状3例。
原发脑血管病累及中脑1例，脑桥、小脑各2例。对侧下橄榄核T2WI高信号2例，同侧下橄榄核T2WI高信号1例，其中伴肥大2例，双侧下橄榄核T2WI高信号伴肥大2例。2例行头部增强核磁扫描，未见异常强化；1例行脑脊液相关检查，未见明显异常(见图1)。
1例住院期间口服卡马西平，症状未见缓解后改为硫必利，出院时症状略好转；1例住院期间口服氯硝西泮，因出现睡眠增多的副作用改用硫必利，症状未见明显改善出院；其余3例给予营养神经、改善循环、抗血小板聚集及对症支持治疗，症状未见明显改善后出院。
HOD是继发于齿状核-红核-下橄榄核环路受损后的改变，好发于中老年患者，脑血管病、肿瘤、脱髓鞘、外伤、退行性神经系统变性病和感染性疾病等均可引起HOD，以桥脑出血最常见。
本研究5例均为中老年脑血管病患者，脑桥出血1例。近年来也有继发于后颅窝外科手术及伽玛刀放射治疗的病例报告。青年者多由于外伤、肿瘤或血管畸形所致。
HOD的临床表现主要为SPT、眼震、复视、共济失调、肢体阵挛或粗大震颤，典型的阵挛是由1~3Hz的肌肉收缩形成，并且不受自主运动的控制，严重时可有头部、颈部肌肉及膈肌阵挛，其中SPT为其特征性临床表现。但是并非所有HOD患者均出现SPT。
本研究中5例患者分别表现为：头部阵挛，头部、四肢阵挛合并复视、眼震，SPT合并复视、眼震，下颌及腹部阵挛，共济失调合并SPT。SPT仅见于2例患者，可见在HOD中具有特异性但不具有普遍性。此外腹部阵挛相关文献报道较少。
HOD临床症状的出现是由于下橄榄核的传入信号受损，即下橄榄核神经元失抑制造成的。下橄榄核与红核、齿状核构成一三角环路，为控制精细运动反射弧的一部分。齿状核经小脑上脚在中脑有纤维交叉于中央被盖与对侧红核相联系，红核发出神经纤维经由中央被盖束下行与同侧下橄榄核相连，而下橄榄核神经纤维出主核后跨过中线至对侧小脑下脚并投射到小脑半球皮质，再到齿状核(见图1-(1))。
但是，并非此三角上各部位病变均可引起HOD，当病变累及小脑、齿状核-红核束及红核、中央被盖束(下橄榄核传入的神经通路)时，可继发HOD，目前尚无延髓及小脑下脚(下橄榄核传出神经通路)受损导致HOD的报告。这也证明HOD是由于延髓下橄榄核失去上游神经元经突触传入的神经冲动所致的神经元变性。
5例患者小脑梗死、小脑出血引起对侧HOD各1例，桥脑出血引起同侧HOD1例。中脑出血引起双侧HOD1例，考虑为出血量大累及双侧红核有关。左侧桥脑梗死引起双侧HOD1例，该患者做SWI成像提示：右侧桥脑存在隐匿性血管畸形伴含铁血黄素沉积，考虑双侧HOD与此相关。5例患者原发脑血管病均为累及下橄榄核传入的神经通路，从而引起下橄榄核改变。
图1:头颅MRI
(1)：Guillain-Mollaret三角模式图红点：红核，绿点：齿状核，黄点：下橄榄核；(2)~(6)：单侧HOD患者于2015年3月因“左侧桥脑出血”入院治疗，2015年11月出现行走时向右倾斜再次入我院，行头颅MRI检查示：左侧延髓下橄榄核区局限性肿胀，T2WI：高信号(箭头示)；T1WI：等信号；Flair、DWI、ADC：稍高信号；(7)~(9)：双侧HOD患者于2017年1月因“中脑出血”入院治疗，2017年10月出现头部阵挛再次入我院，行头颅MRI检查示：T2WI：双侧下橄榄核区局限性肿胀伴高信号(箭头示)，增强未见异常
MRI检查对HOD的诊断具有特异性，可分为3个时期：单纯高信号，伴有肥大的高信号，肥大消退的持续高信号。具体表现为延髓腹外侧单侧或双侧下橄榄核T2WI高或稍高信号，T1WI等或稍低信号，FLAIR、DWI及ADC呈等或稍高信号，增强扫描无异常。除T2WI始终为高信号外，其余核磁项均有多种信号改变。
下橄榄核肥大具体表现为形态规则、边界清晰、外凸型增大。这与病变发生的时间长短有关。关于HOD的时间演变，GOYAL等行Meta分析发现：在头颅核磁T2WI上可见到下橄榄核高信号改变最早于发病后1个月，下橄榄核于4~6个月后发生肥大，而当发病时间超过3~4年，下橄榄核T2WI仍呈高信号，但体积缩小。下橄榄核的高信号最长可持续到病变后13年。
本研究5例患者分别于1个月、2个月、8个月出现新的临床表现，后就诊于我院完善头颅核磁检查。其中5例患者的头颅核磁T2WI表现符合GOYAL等的描述，仅1例患者于8个月后复查头颅核磁时仅见下橄榄核高信号改变，无肥大表现。
李素英等报告的12例患者中有2例于原发病后8~12个月出现下橄榄核信号和体积改变。有学者将磁共振扩散张量成像和扩散张量纤维束成像技术应用于HOD的诊断，通过脑白质纤维束三维重建并分析其结构、密度和完整性，可形象的展现齿状核-红核-下橄榄核环路的变化，在一定程度上优于常规核磁。
HOD尚无理想治疗方法。HOD的治疗可试用卡马西平、氯硝西泮、地西泮、左旋多巴、苯海索等缓解HOD的临床症状。本组患者中试用硫必利1例有效。HOD的预后报告不多，有人认为3-4年后部分患者症状可逐步缓解。
病变位于小脑或脑干，一段时间后出现SPT、肢体震颤、共济失调等症状，头部MRI示下橄榄核区孤立、局限的T2WI高信号，伴或不伴有下橄榄核体积增大，则高度支持HOD诊断。临床工作中应提高对本病的认识。
参考文献（略）