连枷臂综合征临床特点分析

在肌萎缩侧索硬化(myotrophic lateralsclerosis，ALS)中有一组称之为连枷臂综合征(Flailarm syndrome，FAS)的临床变异型，该型主要发生于中老年男性，表现为对称性双上肢近端为主的肌无力和肌萎缩，而双下肢、延髓受累较轻，病变进展较慢，生存期长^[1]。该病于1886年首次被报道，西方国家统计ALS发病率为1.89/10000/年，患病率为5.2/10000/年^[2]，而FAS约占ALS的5%。我国尚缺乏FAS发病率和患病率的可靠统计资料。由于临床罕见，目前对FAS的认识甚少，因此，加强对FAS病例报道及经验总结，是提高对FAS的认识，减少误诊、漏诊的重要手段。本文就我院2012年至2013年收治的3例FAS临床资料进行回顾性分析及总结，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

我院收治的3例FAS皆因“双上肢无力”入院。FAS临床诊断根据1998年修订的El-Escoria诊断标准，入选病例均有完整的临床诊断资料，并根据临床表现、实验室检验结果及电生理检查结果排除其他类似疾病。

1.2方法

回顾性分析3例FAS患者的一般资料、临床表现、影像学和电生理检查结果。

2临床特点分析

3例FAS患者的临床资料如表1所示。3例均为男性，湖南籍，年龄37~64岁，起病隐匿，进展缓慢，病程8月~14月，平均12月。3例均有双上肢对称性无力合并近端肌群萎缩，1例有肌束震颤，2例无肌束震颤。2例上肢肌张力低，1例正常，3例下肢肌力肌张力均正常。上肢腱反射1例减弱，2例消失，下肢腱反射2例活跃，1例亢进。3例患者病理征均为阴性。头颅MRI结果2例表现为腔隙性梗死，1例无明显异常。3例患者电生理检查均呈现广泛的神经源性损害。

表1:3例连枷臂综合征患者的临床资料

3讨论

FAS为ALS的一种临床变异型^[1]，1999年佐佐木昌通过对2例临床诊断为FAS的患者进行尸检，发现脊髓前角运动神经元、脑干运动神经元丢失，锥体束和运动皮质的变性，与ALS尸检表现一致^[3]，证实这一观点。2007年Vucic等^[4]通过神经电生理方法检测11例FAS患者皮质和外周兴奋性，发现其皮质高兴奋性、外周神经钠、钾电流失调表现均类似于ALS患者，也支持FAS是ALS的临床变异型而非一种独立疾病。FAS与ALS的起病年龄并无明显差异，发病高峰在50~60岁之间^[5]，但本组病例起病年龄在37~64岁之间。二者性别构成比差异显著，文献报道ALS男女发病率比为1.5∶1，FAS为10∶1^[4]，本组3例患者均为男性。FAS与ALS性别构成差异提示Y染色体、男性激素在FAS发病及病程进展可能发挥重要作用。FAS最显著的特点为双上肢近端肌群对称性出现严重的肌无力和肌萎缩，下肢、球部肌群早期不受累，上运动神经元的体征往往位于下运动神经元损害未侵犯区域^[6]。FAS区别于经典的ALS的另一特点在于其病程进展缓慢、呼吸障碍出现较晚。Wijesekesa等^[7]的研究发现，在135例FAS患者中，临床表现从一个区域进展至另外一个区域的平均时间在肢体起病的ALS为12.3个月，而在FAS为34.3个月。从症状出现到需要通气支持的平均时间在肢体起病的ALS是26.7个月，在FAS患者为61.6个月，故有人称FAS为良性运动神经元病。虽然颈髓运动神经元严重减少，高颈段脊髓却早期幸免^[1]，这也是FAS呼吸功能障碍较晚出现的原因所在。本组3例患者均以对称性双上肢无力起病，合并双上肢近端肌如三角肌、冈上肌、冈下肌的萎缩，且下运动神经元体征如肌无力、肌萎缩、腱反射减弱或消失均出现在上肢，而上运动神经元体征如腱反射的活跃或亢进出现在下肢。3例患者就诊时病程为8~14个月，仅表现为颈髓临床受累，至出院时均无需通气支持，符合上述特点。除需具备上述临床特点之外，FAS的诊断需满足确诊或很可能级别的ALS诊断，即神经电生理检查在球部、颈、胸、腰骶段4个区域中至少3个区域检测到正在进行的失神经现象和慢性神经再生现象。急性失神经改变如纤颤电位、正锐波并非ALS特异性表现，在皮肌炎、周围神经病也可出现，然而与上运动神经元病变体征并慢性神经源性改变出现时，纤颤电位、正锐波对ALS具有重要的诊断价值。慢性神经源性改变包括时限延长、波幅增宽的UMP，干扰性减少，运动单位招募减少^[8]。其次须排除其他类ALS疾病，如肯尼迪病、多灶性运动神经病、副肿瘤综合征等。本组3例患者均表现为缓慢进展的双上肢近端肌无力和肌萎缩，无男性乳房女性化，阳痿、肌痛等表现，电生理检查符合3个区域以上的慢性神经源性改变，未出现传导阻滞现象，且3例患者肿瘤全套、甲功5项、腰穿脑脊液检查、脊髓磁共振、胸部CT、腹部彩超、生殖系统彩超及常规的血液学检查均未见明显异常，基本可除外类ALS疾病。迄今为止，利鲁唑是目前唯一批准的可延长ALS生存期的药物，但利鲁唑价格昂贵，治疗周期长达18月，效果有限，临床应用受限。应用神经生长因子、调控轴突钠、钾离子通道、诱导体内多能干细胞向运动神经元分化等方法尚在研究中^[9，10]。由于不同类型的ALS具有异质性，药物对特定亚型的作用可能会被掩盖，有必要设计针对FAS的药物临床试验^[11]。本组患者在住院期间均有不同时程地服用利鲁唑，1例患者自觉上肢无力症状较前改善，3例患者均未规范治疗达18个月。总之，目前对FAS知之甚少，总结其临床病例特点有助于临床医生早期诊断，为进一步探索针对FAS的治疗方案提供可能。

参考文献（略）