脑曼氏裂头蚴病的临床特征
曼氏裂头蚴病是曼氏迭宫绦虫(Spirometramansoni)幼虫(曼氏裂头蚴)寄生于人体所致的疾病。曼氏裂头蚴有移行特性，可侵犯全身多个器官：常见于腹腔内脏、肠系膜、肾周组织等；可向上穿过膈肌，侵入胸腔；或向下侵入阴囊；也可穿过腹腔，侵入皮下组织，形成皮下结节；少数幼虫可以迁移到大脑，导致脑曼氏裂头蚴病[1，2，3]。脑曼氏裂头蚴病是相对罕见的寄生虫病，1949年10月至2010年7月我国大陆地区文献报道的836例裂头蚴病中，颅内感染者仅104例(12.44%，104/836)[2]。脑曼氏裂头蚴病的临床表现因感染部位的不同而异，主要表现为头痛、癫痫大发作及肢体活动障碍等，严重者可致颅内高压、视力损害、意识障碍甚至突发死亡[4，5，6，7]。早期因易被误诊为脑膜炎、颅内肿瘤、脑血管病变等而延误治疗[6]。本研究分析了2013年1月至2016年12月收治的8例脑曼氏裂头蚴病患者的流行病学特点、临床特征、实验室检测资料、影像学表现和预后，为其优化诊疗提供依据。
1资料与方法
1.1患者资料
收集2013年1月至2016年12月在上海市公共卫生临床中心住院治疗的8例脑曼氏裂头蚴病患者资料，包括一般资料、流行病学特点、临床特征、实验室资料、影像学表现和预后。
1.2实验室检测资料
8例脑曼氏裂头蚴病患者治疗前都进行了脑脊液、细胞及体液免疫等检测。治疗开始、疗程中及疗程结束均行血常规、血生化检测。
1.3影像学检查
在病程的不同阶段对患者进行头颅磁共振(MRI)增强扫描，随访3~96个月。
1.4确诊依据
患者多有不洁饮食史，伴有中枢神经系统症状(头痛、癫痫等)、嗜酸粒细胞增高，头颅影像学改变。同时，脑脊液和血清样品经中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所血清学鉴定均为曼氏裂头蚴抗体阳性。此外，发现2例患者分别呈现曼氏裂头蚴-华支睾吸虫抗体阳性和曼氏裂头蚴-囊尾蚴、棘球蚴抗体阳性。
2结果
2.1流行病学特点
8例患者中，3例曾食未熟蛙肉、蛇肉，3例经常食用街边烧烤，2例原因不详。患者均为外地输入性病例，其中云南2例，湖南、浙江、西藏、重庆、贵州、江西各1例，均无家族及聚集发病史。
2.2临床特征
8例患者中，男性4例，女性4例；成人4例，青少年4例；年龄5~64岁，平均年龄31.63岁；病程为2周~13年。临床首发症状主要为头痛(5例)、癫痫(3例)、伴有肢体无力(2例)、情志改变(1例)、智力水平下降(1例)(表1)。
2.3患者的实验室检测资料
治疗前，患者1、4、5、6和7的嗜酸粒细胞偏高，治疗后下降；治疗前，患者2、3和8的嗜酸粒细胞正常，治疗后上升，效果不佳(表2)。所有患者的红细胞、白细胞、血小板、血液肝肾功能指标均在正常范围内。脑脊液常规及生化指标无异常。
2.4患者不同时期的影像学表现
在治疗的不同阶段，对8例患者进行头颅MRI扫描。MRI扫描结果显示，颅内可见斑片状异常信号影，T1加权像(T1WI)呈低信号，T2加权像(T2WI)及FLAIR序列检查呈稍高信号，增强后病灶呈聚集的多发小环状强化。3例疗效不佳的青少年患者虽多次接受驱虫治疗，但颅内病灶周围仍可见水肿带。病灶见于单侧桥臂、中脑、延髓、额叶、颞叶、枕叶、顶叶、侧脑室、蛛网膜下腔。对比不同时期患者3和患者8的MRI增强图像，发现病灶呈游走性特点，提示活的虫体在颅内不断活动(图1，2)。
表18例脑曼氏裂头蚴病患者的临床特征
2.5患者的预后
8例患者因各种原因均未接受手术治疗，入院后予吡喹酮[15~20mg/(kg·d)，分2次服用]联合阿苯达唑[15~20mg/(kg·d)，分2次服用]驱虫治疗，持续疗程均为30d；伴有癫痫者予以丙戊酸钠缓释片(0.5g每12小时口服)抗癫痫治疗，至病灶消退；伴有头痛或颅内水肿明显者予以地塞米松[0.05~0.10mg/(kg·d)，静脉推注]联合甘露醇[成人250ml/次，儿童5ml/(kg·次)，每日1~2次，静脉滴注]抗炎脱水治疗至水肿消退。在长期随访(分别为1、3、6、12、24、48和96个月)中无患者失访。5例患者通过1个疗程治疗后复查，影像学显示病灶基本消失，临床症状消退，达到临床痊愈；其中3例肢体无力患者基本恢复正常，1例患者存在癫痫偶尔小发作，需长期服用丙戊酸钠。另3例青少年患者在随访时临床症状并无明显加重，但因颅内病灶迁移而需接受复治。
3讨论
脑曼氏裂头蚴病是曼氏裂头蚴病中最为严重的。人感染裂头蚴的主要途径包括皮肤侵入、黏膜侵入和误食入裂头蚴或原尾蚴[2，3，4]。裂头蚴进入脑内的途径不明，有推测认为幼虫是沿脊柱旁血管及神经周围的疏松结缔组织间隙，向上移行进入颅内[8]。本研究的8例患者中，3例食用过未熟的蛙肉、蛇肉，3例经常食用街边烧烤，其他2例具体感染源难以确认，可能与不洁饮食习惯或接触疫水相关。脑曼氏裂头蚴病由于发病率低，临床特征与影像学表现与中枢神经系统疾病的表现类似，易误诊，需要结合临床特征、实验室检测资料和影像学表现综合判断[6]。患者多以癫痫、头痛为主要原因就诊，结合头颅影像学病灶，外周血和脑脊液寄生虫抗体阳性，可以确诊。外周血嗜酸粒细胞数可以作为疗效判断指标，痊愈的患者较治疗前均有不同程度下降。头颅增强MRI扫描可用于疗效监测，治疗后病灶周围水肿带明显者，可判断疗效差；同时也可见治疗后若出现病灶迁移，提示虫体仍然存活[9，10，11，12，13]。
表28例脑曼氏裂头蚴病患者不同治疗阶段的嗜酸粒细胞的变化情况
目前一般认为脑曼氏裂头蚴病患者首选的治疗手段是手术切除[1，14]。本研究表明，吡喹酮联合阿苯达唑大剂量、长疗程给药方案可以获得较好的疗效，62.5%(5/8)的患者获得痊愈。国外对于拒绝手术治疗的患者，予大剂量的吡喹酮治疗后也获得了较好的疗效[14]；对于脑深部的曼氏裂头蚴感染者，建议加用阿苯达唑治疗[15，16]。本组8例患者接受驱虫治疗过程中耐受性较好，未出现明显的不良反应。对于3例疗效不佳的患者，病灶多、病灶周围水肿带明显，建议进行手术治疗以清除颅内病灶。
参考文献（略）