大动脉炎性脑梗死3例的治疗体会
大动脉炎(Takayasu Arteritis，TA)属于大血管炎的一种，主要累及大动脉及其主要分支的慢性炎性肉芽肿性血管炎，也可累及中小血管。属于自身免疫病，临床病理是以血管壁炎症和纤维素样坏死为主要特征，临床表现多样。
TA好发于40岁以下人群，年轻女性患者超过80%，男女患病比率为1：4.5左右，西方的患病率为0.5-0.8/10，而日本的患病率最高，为4/10万，我国目前尚未见相关的流行病学报道。
临床治疗方面，虽然近些年来，生物制剂和血管内介入治疗为一些传统免疫抑制剂治疗效果不佳的难治性血管炎提供了较好的治疗选择，但仍以糖皮质激素联合使用免疫抑制剂为主要的治疗手段。
现将3例患者的诊治经过及预后进行临床分析阐述如下：
例1，男，42岁。因反应迟钝、左侧肢体活动障碍3d入院于2015年7月22日入院。
入院查体：血压170/106mmHg，神志清楚，反应迟钝，言语稍含糊，对答不切题，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力3级，图形觉减退，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分10分。既往2012-2014年出现肢体障碍、言语含糊4次，行颈动脉彩超示双侧颈内动脉、锁骨下动脉多发狭窄。
头颅MRI+MRA：双侧基底节及放射冠多发缺血病灶，双侧大脑中动脉狭窄50%。考虑大动脉炎，行DSA造影提示双侧颈内动脉狭窄70%，以右侧颈内动脉狭窄为甚，右侧大脑中动脉狭窄59%。经强的松片60mg/d+环磷酰胺400mg，1次/周治疗10d后患者肢体活动障碍明显好转，左侧肢体力弱，生活自理。嘱患者坚持服用泼尼松片15mg/d；环磷酰胺200mg，静脉注射，1次/周。但患者坚持9个月后自行停药，此次入院仍考虑大动脉炎所致颅内动脉闭塞。
头颅MRI示右侧基底节区及放射冠梗死。
实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×109/L；血沉21mm/h；CRP9.7mg/L；肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱、抗O、类风湿因子、自身抗体谱、输血全套未见异常。
治疗上予甲强龙40mg静滴连用5d，之后改用强的松片30mg/d口服；沙利度胺25mg，2次/d；同时予阿司匹林肠溶片0.1g/晚；经上述治疗第5d，患者反应恢复正常，左侧肢体肌力明显好转，可自行下床活动。
查体：神志清楚，言语尚清晰，语速稍缓慢，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力5-级，图形觉减退，NIHSS评分4分。出院继续服用强的松片15mg/d，1个月后减量为10mg/d维持；沙利度胺25mg，2次/d；阿司匹林肠溶片及阿托伐他汀钙片用量不变，随访1年半未再复发。
例2，女，47岁。因反复头痛、双下肢反复肿胀6年，言语含糊2d。于2015年12月7日入院，伴有饮水呛咳。
既往5年前曾因反复头痛在中南湘雅医院诊断为“大动脉炎”，服用糖皮质激素+环磷酰胺治疗，患者严重脱发，且拒绝定期复查血常规、肝肾功能等指标，故不得不停用环磷酰胺，停药后病情反复曾多次在风湿免疫科住院。
入院查体：神志清楚，言语含糊，构音不清，伸舌左偏，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，余颅神经未见异常。双上肢血压差异大于30mmHg，右上肢波动在160/90mmHg，左上肢波动在110/60mmHg左右，颈动脉可闻及Ⅲ/Ⅳ级收缩期杂音，心、肺、腹未见明显异常。
四肢肌力5级，双侧肌张力正常。颈软，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。双下肢胫前区及足背中度凹陷性水中，足背动脉搏动微弱。NIHSS评分3分。
辅助检查：颈动脉彩超数双侧颈动脉内中膜增厚，左侧锁骨下动脉近段狭窄(70%-99%)；左侧椎动脉血流反向，考虑左锁骨下动脉盗血综合征；右侧锁骨下动脉内中膜增厚并近段狭窄(50%-69%)；右侧椎动脉血流速明显减低，考虑右锁骨下动脉狭窄所致。双下肢动脉彩超示双侧股动脉多发斑块并狭窄(60%-79%)。
颈部血管CTA：示左侧锁骨下动脉闭塞，右侧锁骨下动脉狭窄；双侧椎动脉细小，双侧颈内动脉未见明显异常。
头颅MRI示：左侧放射冠梗死。
实验室检测：血沉33mm/h，C反应蛋白10.92mg/L；总胆固醇6.31mmol/L，低密度脂蛋白4.52mmol/L；血糖、三大常规、肝肾功能、电解质、自身抗体谱、输血全套未见异常。
治疗上予甲强龙40mg静滴连用5d，之后改用强的松片30mg/d口服；沙利度胺50mg，1次/晚；同时予阿司匹林肠溶片0.1g/晚。经上述治疗7d后患者头痛及双下肢水肿消失，言语含糊明显改善，偶有呛咳。查体：神志清楚，言语稍含糊，左侧中枢性面舌瘫，余查体同入院，NIHSS评分2分，好转出院。
出院后继续强的松片30mg/d+沙利度胺50mg/晚治疗3个月，以后逐渐减量为20mg/d+沙利度胺25mg/晚维持；门诊随访半年病情稳定。
例3，女，32岁。因头晕、左侧肢体无力1周”于2016年1月9日入院。
查体：血压200/112mmHg，神志清楚，言语含糊，伸舌居中，余颅神经未见异常。心、肺未见明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，脐周可闻及3级收缩期血管杂音。
左侧肢体肌力4级，肌张力减退；右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧指鼻、快速轮替、跟膝胫试验动作不准，直线行走不能。左侧巴氏征阳性。NIHSS评分6分。
辅助检查：颈部CTA示双侧颈内动脉未见明显异常，左侧锁骨下动脉近端狭窄(50%-69%)，双侧椎动脉细小。肾动脉彩超示左侧肾动脉重度狭窄。
头颅MRI+MRA示：左侧小脑梗死，基底动脉狭窄大于50%。实验室检查：血沉35mm/h；CRP18.29mg/L；输血全套示乙肝表面抗体、e抗体阳性；血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱、抗“O”、类风湿因子、自身抗体谱未见异常。诊断为：大动脉炎、小脑梗死。
患者拒绝DSA，使用环磷酰胺后出现出血性膀胱炎，复查血象白细胞2.4×109/L，不能耐受。无再生育要求，故风湿免疫科建议改用甲强龙40mg静滴连用5d，之后改用强的松片30mg/d口服；沙利度胺50mg，1次/晚；同时予脑梗死二级预防治疗：阿司匹林肠溶片0.1g/晚。
经上述治疗10d后患者头晕及左侧肢体无力症状明显好转，直线行走稍差，病情稳定后予左侧肾动脉支架植入术，术后血压降至130/85mmHg左右，好转出院。
查体：神志清楚，言语流利，脐周血管杂音消失。左下肢肌力5-级，余肢体肌力5级，肌张力正常。左侧指鼻及直线行走稍差。左侧巴氏征阳性。NIHSS评分2分。后续治疗方案：阿司匹林肠溶片及阿托伐他汀钙片用量不变；沙利度胺25mg/晚；强的松片15mg/d连用3个月，后减量为10mg/d维持；门诊随访5个月病情稳定。
笔者通过临床观察及与相关文献对比，对于临床不能耐受环磷酰胺的大动脉炎合并脑梗死患者，可采用糖皮质激素+沙利度胺+小剂量阿司匹林治疗，临床安全有效，比使用糖皮质激素+环磷酰胺为基础治疗，抗凝剂为辅助治疗方案更安全，依从性良好。
大动脉炎(TA)的诊断主要基于临床表现及受累血管的影像学特征，目前常用1990年美国风湿病学会提出的诊断标准及2012年ChapelHill会议修订的分类标准：
⑴发病年龄小于40岁，
⑵肢体间歇性跛行；
⑶肱动脉搏动减弱；
⑷双上肢收缩压差大于10mmHg；
⑸血管杂音；
⑹动脉造影异常(狭窄)。
6项中至少符合3项可确诊为TA。但该标准有一定的局限性，对于一些少于上述3项表现的不典型患者，我们需要借助影像学检查寻找临床下证据，如CTA、DSA、经颅彩色多普勒等，根据患者血管受累所致脑缺血表现，同时实验室检查提示血沉、C反应蛋白升高，经积极免疫抑制治疗有临床症状快速好转等均可确诊为大动脉性脑梗死。
糖皮质激素和免疫抑制剂仍然是TA患者的主要治疗策略，目前新的干预手段还增加了生物制剂，如肿瘤坏死因子和白细胞介素-6受体抗体等在炎症的控制方面，临床研究效果满意。
对于经济条件有限且依从性差的患者，环磷酰胺、抗凝剂及生物制剂均非最佳选择，笔者推荐使用糖皮质激素+沙利度胺+小剂量阿司匹林治疗，临床安全有效，依从性好。
糖皮质激素为免疫抑制剂，用以抑制血管内皮细胞等免疫炎性反应，使血管内中膜免受自身免疫攻击导致增厚及官腔狭窄，为大多数中重度血管炎的首选用药，视病情轻重情况，泼尼松20mg-40mg/d，早8点顿服。
沙利度胺则稳定溶酶体膜而抑制炎症作用，并有抑制中性细胞趋化，免疫调节和抗郎格汉斯细胞增殖作用。常用方案有25mg，2次/d及50mg/晚。多数患者耐受性良好，副作用相比环磷酰胺有明显优势，但主要不足之处有致胎儿畸形作用，所以对育龄期妇女需交代清楚风险。
参考文献（略）