以眼肌麻痹为首发症状的抗Ｎ-甲基-Ｄ-天冬氨酸受体脑炎一例

患者女，24岁，主因“视物成双2周，加重1周”于2016年9月2日收入天津市环湖医院神经内科三病区。患者入院前2周，逐渐出现视物成双，症状呈逐渐加重趋势，当时自觉视力正常，无恶心呕吐，无耳聋耳鸣，无意识或言语功能障碍，无肢体活动或感觉异常，无肢体抽搐或二便失禁。入院前1天就诊于外院，查头MRI平扫＋增强＋MRS回报中脑背侧导水管周围异常信号，边缘轻微强化，考虑炎性脱髓鞘炎或代谢类病变可能（图1），遂收入我科。既往多睡、睡眠异常3年余，表现为白天不可抑制的睡意，经短时间睡眠可缓解；睡前偶有幻觉；偶尔出现大笑后浑身无力，数秒后可恢复正常。未予诊治。3年前因“胆囊结石”行微创手术。入院前1个月曾有“上呼吸道感染”史，发病前自诉已痊愈。无家族史。入院后内科体检未见明显异常，神经科查体：神清，言语流利，双瞳孔左∶右＝3∶3，光反应（＋），双眼睑下垂、睁眼费力，双眼内收均不能，右眼上视不能（图2），双眼下视可见旋转眼震，复视（＋），双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力Ⅴ级，肌张力可，腱反射减退，双侧Babinski征（-），双侧感觉及共济检查对称。入院完善相关检验，化验回报：空腹血糖：7.82mmol/L（应用激素后）、血流变、免疫、S-CRP、肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂、血尿便常规、凝血功能、甲状腺功能等均正常范围。风湿免疫化验：抗核抗体＋，抗SSA抗体＋，抗Ro-52抗体阳性，抗着丝点蛋白B抗体（ACA）＋，抗链“O”抗体、IgG滴度等均高于正常。入院后行腰穿，脑脊液常规、生化、免疫、涂片、细胞学均未见异常。脑脊液抗NMDAR抗体（＋＋），血清抗NMDAR抗体（-）；脑脊液IgG指数0.97（正常值＜0.85）；副肿瘤标志物等检测未见异常。腹部超声示：胆囊切除术后。经颅多普勒示：左椎动脉流速减慢，血流频谱欠佳。妇科超声及盆腔CT均未见异常。四肢肌电图、重频电刺激、体感诱发电位、脑干听觉诱发电位、瞬目反射、常规脑电图等未见异常。考虑诊断抗NMDAR脑炎，予人免疫球蛋白400mg/kg每日一次静脉点滴（5d）及甲泼尼龙500mg每日一次静脉点滴（5d）冲击治疗，随后甲泼尼龙240mg每日一次静脉点滴（3d），120mg每日一次静脉点滴（3d），后改为泼尼松60mg每日一次口服，逐渐减量至半年后停药。患者视物成双症状明显好转，仍有多睡、睡眠异常症状。2016年10月随诊复查，肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂血糖、血尿便常规、凝血功能等均正常范围，复查头MRI平扫＋增强（2016年10月13日）示中脑异常信号，未见明显强化（图1）。于2017年3月随诊复查：头MRI平扫＋增强（2017年3月9日）示较前次检查（2016年10月13日）无明显变化（图1）。行腰穿复查脑脊液常规、生化、免疫、病理均正常范围，化验脑脊液NMDAR抗体（-）；血NMDAR抗体（-）。动态脑电图提示：清醒脑电：以10/s左右的α节律为主，电压正常范围，分布以双侧顶枕为著，双侧基本对称，调节调幅欠佳；前头部导联散在出现少量快波活动；未见阵发性异常及痫样波发放。睡眠脑电提示：对称顶尖波、对称纺锤波。睡眠监测回报：（1）平均睡眠潜伏期明显缩短（正常＞10min，＜5min具病理意义）；（2）可见2次SOPEMPs（≥2次具病理意义），考虑发作性睡病可能性大。神经心理量表评分：简易智力状态检查量表（MMSE）30分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）30分，汉密尔顿（Hamilton）抑郁量表1分（害怕拖累别人），抑郁自评量表（SDS）29分，焦虑自评量表（SAS）31分，汉密尔顿（Hamilton）焦虑量表4分（焦虑心境、害怕一人独处、注意力不集中、抑郁心境），精神神经量表（NPI）患者评估分级10分（幻觉，表现为睡前自觉身上有东西爬，频度：经常，程度：轻度；睡眠/夜间行为，表现为白天睡眠过多，频度：非常频繁，程度：轻度）；护理者苦恼分级1分。

抗NMDAR脑炎是最常见的一种自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）的类型，但以眼肌麻痹为首发症状的极其少见。本病例患者为年轻女性，急性起病，有眼肌麻痹表现，脑脊液抗NMDAR抗体（＋＋），符合抗NMDAR脑炎诊断。

本病例患者头MRI表现为局灶性的中脑背侧导水管周围异常信号，边缘轻度强化，经免疫治疗1个月后，头MRI病灶信号未再强化，脑脊液抗NMDAR抗体转阴。但患者为年轻女性，突发中枢神经系统局灶性症状，影像学表现为脑干病变，脑脊液寡克隆带阴性，是否并发多发性硬化或孤立综合征，尚需长期随访。同时患者还存在多种系统性自身免疫性疾病相关抗体，是否为混合性结缔组织病也需进一步观察随访。

中国女性抗NMDAR脑炎患者卵巢畸胎瘤的发生率为14.3％-47.8％。本例患者盆腔CT等检查结果均未发现肿瘤迹象。也许肿瘤过小而不能被影像学检查发现，需后期复诊。

本例患者有睡眠障碍3年，睡眠监测提示发作性睡病可能性大，发作性睡病症状是否与抗NMDAR抗体相关，或是共病现象，并且患者是否病情发展至出现精神病症状，仍需继续追踪。目前尚无抗NMDAR抗体与睡眠障碍关系的研究，故进一步探讨其相关性是有必要的。

在最新的中国AE共识中，睡眠障碍被列为AE的伴随症状之一，另外多导睡眠监测也被推荐为必要时可进行的检查，以客观评价AE的睡眠障碍。因此在中国AE中，睡眠障碍是AE诊断的线索之一。