脑室旁脑膜血管瘤病伴脑膜瘤一例

脑膜血管瘤病（meningioangiomatosis，MA）是一种发生于颅内的罕见疾病，其临床表现及影像学无明显特征性，病理上表现为脑膜上皮细胞或纤维母细胞围绕皮层内小血管增生。MA可合并少突胶质细胞瘤、脑膨出、脑膜瘤等，以MA伴脑膜瘤较多见，但发生在脑室旁的MA伴脑膜瘤国内外均未见报道，临床易误诊或漏诊，现将海军总医院神经内科诊治的1例脑室旁MA伴脑膜瘤病例报道如下。

病例报道

患者女，16岁，学生。主因“发作性意识丧失伴抽搐8d”入院。患者于2017年5月5日无明显诱因突然意识丧失（因周边无人，其发病形式及持续时间不能确定），摔倒在地，醒后无不适。当日晚再次出现意识丧失，家属诉其发病时四肢抽搐，双眼上翻，持续约5min后缓解，无小便失禁。病程中无头痛、头晕，无心悸、胸闷。于当地医院查头颅CT示（图1A）：右顶枕叶椭圆形低密度灶伴钙化；头颅MRI示（图1B、1C）：右侧顶枕叶皮层下异常信号影。外院曾诊断：脑囊虫病；炎性肉芽肿；钙化伴肉芽肿。患者为求进一步诊治以“颅内占位性病变”收入我院。体格检查：生命体征正常，发育良好，心、肺、腹部查体未见明显异常，神经系统查体无阳性体征。辅助检查：血常规、血生化均未见异常；甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、促甲状腺素（TSH）正常，抗甲状腺过氧化物酶自身抗体>909IU/ml，甲状腺球蛋白86.8IU/ml；血清白身免疫病相关抗体均阴性；脑脊液囊虫抗体阴性，心电图、X线胸片均正常。头颅MRI平扫+增强+弥散加权成像（DWI）：右侧颞枕叶交界区皮层下白质可见类圆形长T1长T2信号，边缘见环形稍短T2信号，增强扫描呈明显均匀强化（图1D），DWI病变中心呈高信号，周围见片状稍长T2水肿信号；头颅磁共振波谱成像（MRS）十磁敏感加权成像（SWU+灌注加权成像（PWI）：MRS病变Cho峰升高，NAA峰下降，SWI可见低信号（图1E），PWI呈明显高灌注（图1F）。患者既往体健，足月顺产，各年龄段发育正常，无外地久居史，无养宠物史，否认家族中II型神经纤维瘤病遗传史。于我院神经内科疑难病例会诊中心会诊，考虑脑室旁脑膜瘤，但需要排除脑膜血管瘤病的可能，为明确诊治于2017年5月24日转入神经外科行导航下右侧顶枕叶病变切除术。术中见病变质韧、血供丰富、边界清楚，完整切除肿瘤，手术顺利，术后患者恢复良好。

手术标本行HE和免疫组化染色（SP法）。镜检示：局部软脑膜增厚，主要由脑膜上皮细胞形成巢状或漩涡状结构，未见坏死及核分裂象，皮质浅层小血管数量增多，周围脑膜上皮细胞和纤维母细胞样细胞围绕血管明显增生，其间散在以血管为中心的钙化或沙砾体；免疫组化：肿瘤细胞Vimentin（+++），EMA（+），PR（+），S100（+），CD34（+），BCL-2（+），GFAP（-），Oli92（-），Neu-N（-），CD68（-），LCA（-），CD3（-），CD20（-），P53（+），Ki67指数约5％。再次经我院神经内科疑难病例会诊中心会诊后诊断：MA伴脑膜瘤。

讨论

MA是一种脑膜上皮细胞或纤维母细胞围绕皮层内小血管增生的良性病变，本病临床罕见，目前国内外文献报道大约174例。1915年Bassoe和Nuzum在对2型神经纤维瘤病（neurofibromatosistype 2，NF2）的小男孩尸检时偶然发现并首先描述该病，1937年，Worster-Drought等报道了1例类似的病例并将其命名为“脑膜血管瘤病”。MA的发病机制目前尚不清楚，文献报道有3种可能：（1）合并神经纤维瘤病的病例，MA为错构瘤；（2）软脑膜的脑膜瘤侵入脑组织；（3）血管畸形刺激蛛网膜细胞和纤维母细胞增生，并随血管长入皮层。Kim等在MA或MA伴发脑膜瘤病例中发现了染色体22q12位点杂合性丢失，提示其或许是一种肿瘤，但也有文献报道无论是散发性还是NF2相关MA均无NF2基因突变。Li等认为MA是在大脑发育过程中，蛛网膜和血管组织侵入大脑皮层形成的错构瘤，而不是真正的肿瘤。MA是否为肿瘤性病变仍存在争议。

MA可分为散发型和NF2相关型，散发型多发于儿童和青年，病灶均为单发，临床症状常表现为难治性癫痫发作和持续性头痛，NF2相关型患者病灶常为单发皮层内病变，也可见多发，临床症状轻微或无症状，常在尸检时偶然发现。MA散发型更多见，仅14％的患者与NF2有关。90％以上的患者病变位于皮层，主要累及额颞叶，其次是顶枕叶，少数为第三脑室、扣带回、小脑受累。MA可伴发少突胶质细胞瘤、脑膨出、脑膜瘤、局灶皮层发育不良等，以MA伴脑膜瘤较多见。目前为止，文献报道约有31例MA伴发脑膜瘤，男女之比4.2：1，平均发病年龄是15岁，与单纯MA临床表现相似，最常见的症状是癫痫和头痛。本例表现为癫痫全面强直阵挛性发作，无NF2家族史，体检未发现皮肤斑块，影像上病灶位于脑室旁，因此是散发性MA伴脑膜瘤。本例甲状腺过氧化物酶抗体及甲状腺球蛋白抗体异常增高，因MA为非自身免疫病，检索文献未发现MA患者甲状腺抗体异常报道，故考虑此异常指标与本例疾病无关。

MA影像学表现无特异性，头颅CT通常表现为低密度灶，伴有不同程度钙化，MRI表现为位于大脑皮层的病变，T1呈等或低信号，T2WI病灶周围信号增高，提示有水肿或胶质增生，增强扫描可表现为明显强化，也可无强化或轻度强化，也有MRI显示多发囊性的MA报道。Kashlan等总结既往文献报道的MA病例，发现89.6％患者CT上病灶有钙化，79.6％患者T1增强有强化。病变区CT钙化和T2WI低信号边缘有助于MA的诊断一。该患者病变位于侧脑室旁的顶枕交界区皮层下，呈类圆形，直径约1.5cm，发生在该部位的MA伴脑膜瘤目前国内外文献未见报道。头颅CT表现为低信号，边缘明显钙化（图1A），MRI T1WI病灶呈低信号（图1B），T2WI呈高信号，边缘见环形稍低信号，周围信号增高（图1C），与文献报道一致。MRS病变Cho峰升高，NAA峰下降，SWI呈低信号（图1D），提示血管增生明显。本例头颅核磁增强扫描示明显均匀强化，酷似脑膜瘤，但病变位置与常见脑膜瘤不同，MRS表现缺乏特异性，而PWI高灌注易误诊为血管畸形及其他恶性肿瘤性病变，需仔细甄别。MA的病理形态特点：（1）局部脑膜增厚，纤维化，钙化；（2）皮层内血管增多，周围围绕纤维母细胞样细胞致管壁增厚；（3）细胞为脑膜上皮细胞或纤维母细胞，EMA和Vimentin呈阳性反应，电镜下可见细胞间桥粒和胞突犬牙交错及胞质内众多微丝；（4）病变内可有砂粒小体形成和沙砾状钙化；（5）病变内残留神经元；（6）基本不侵犯白质。另外，病理上也可见有微囊性病变。MA伴发的脑膜瘤通常是脑膜瘤变异型，包括移行型脑膜瘤、纤维母细胞型脑膜瘤、脑膜上皮细胞型脑膜瘤等。本例的病理主要由脑膜上皮细胞形成巢状或漩涡状结构（图2A、2B），未见坏死及核分裂象，为上皮细胞型脑膜瘤（WHO I级）。皮质浅层小血管数量增多，周围脑膜上皮细胞围绕血管明显增生，其间散在以血管为中心的钙化或沙砾体形成（图2C、2D），提示为MA病理表现。脑膜上皮细胞Vimentin染色（+++）（图2E）、EMA（+）（图2F），提示病变可能起源于脑膜上皮。

MA的鉴别诊断包括：（1）侵袭性脑膜瘤：CT或MRI可有明显水肿，强化和占位效应明显，病理上肿瘤细胞呈指状侵入大脑皮层。（2）节细胞胶质瘤：是一种既有神经元又有胶质的肿瘤，属于WHO 1-2级，MRI T1WI常为不均匀低信号，T2WI一般为高信号，肿瘤囊变常见，需与囊性MA鉴别，确诊需要病理。（3）少突胶质细胞瘤：癫痫发病率及肿瘤钙化率高，病变多位于额叶，病理上可见细胞大小一致，核圆和胞质透明的少突胶质细胞。（4）脑血管畸形：头颅核磁PWI也可出现高灌注，CT上可显示为高密度，但钙化相对较少且范围较小。（5）脑囊虫病：该病可表现为癫痫发作，影像上也可出现钙化，但该患者脑脊液囊虫抗体阴性，MRI增强扫描呈均匀明显强化，病变区血流高灌注，考虑该病可能性不大。

手术切除是MA伴脑膜瘤首选治疗方法，需同时切除病灶及周边的放电皮层，患者的预后与脑膜瘤组织病理学级别及手术有关。文献报道随访16例经手术切除的MA伴发脑膜瘤患者，14例无肿瘤复发，1例死于手术并发症，1例术后复发。本例患者脑膜上皮细胞无异型性及核分裂象，术后病情平稳，预后较好。临床上，对于癫痫起病的青年患者，头颅CT表现为皮层以及特殊发生于脑室旁的低密度病灶伴钙化时，应想到MA或MA伴脑膜瘤的可能，手术切除及组织活检可帮助明确诊断。