【丁启后：黔贵丁氏妇科-6则医案，横跨女性一生】

崩漏案

青春期宫血

张某，女，16岁，学生。因月经周期紊乱1年多，阴道流血10天，于1993年1月12日初诊。

自述月经初潮13岁，开始一年多月经常有推后约30-40天1次，偶有对月来潮，经量不多。1年多前因中考学习紧张出现月经停闭3月，后服中药来潮，量多，服止血药10天干净。自此以后月经周期紊乱，常淋漓不净，半年前因月经量多晕厥，在某医院输血抢救，服“乙烯雌酚”止血。

见病历记录：诊断“青春期功血”，用雌、孕激素序贯疗法作“人工周期” 3个疗程，停药后月经正常来潮一次。就诊时停经40天后经来10天不净，量多。见患者面色苍白，神软乏力， 心悸气短，手足不温。舌体淡胖，舌苔薄白，脉沉细数无力。实验室检查：血红蛋白（Hb）90g/L。

【中医诊断】崩漏

【西医诊断】青春期功血

【辨证分型】脾肾亏虚，气血不足，冲任不固

【治疗法则】益气固冲，收涩止血

【选用方剂】固冲汤加减

【处方用药】黄芪30g，党参15g，炒白术12g，煅龙牡各30g，乌贼骨15g，陈棕炭15g，艾叶炭12g，山萸肉12g，赤石脂30g，茜草10g，鹿角胶（烊化）15g，仙鹤草15g。3 剂，水煎内服，每日1剂，每日3次，每次150-200毫升。告知注意休息，减轻学习压力。

二诊（1993-01-15）：阴道流血减少约二分之一，上方不变，续服5剂。

三诊（1993-01-20）：阴道流血干净1天。感神疲乏力，手足不温，纳谷不香，夜寐多梦，上方去煅龙牡、赤石脂，加龙眼肉15g、酸枣仁15g、砂仁10g、川断15g，10剂。

四诊（1993-02-02）：一直无阴道流血，以上症状明显改善。实验室检查：血红蛋白（Hb）100g/L；用“妇科再造丸”服至下次月经来潮，视月经来潮情况复诊。

五诊（1993-04-12）：月经来潮二次，约35天的周期，7-8天干净，量不多。见患者面色红润，精神尚好。

【按】青春期功血多为无排卵性功血，属中医“崩漏”范畴。患者13岁初潮，肾气不足，天癸未充，致经来之初推后并经量不多；后因学习紧张，身心疲惫，使气虚不摄，冲任不固，经血失于制约，出现月经周经紊乱，量多或淋漓不净。久致气血两伤，出现神疲腰酸，心悸气短，头晕肢冷，经色淡清稀诸症。对于此类崩漏《妇科玉尺.卷五》有云：“大凡女子自天癸既通而后，气血调和，则经水如期，不先不后，自无崩漏之患。若劳动过极，以致脏腑亏伤，而冲任二脉，亦虚不能约束其经血，使之不能如期而下。”“固冲汤”源自张锡纯《医学衷中参西录》，本方为治脾虚不摄，肾虚不固，冲脉滑脱所致崩漏而设。由白术、生黄芪、龙骨、牡蛎、山萸肉、生杭芍、海螵蛸、茜草、五倍子、棕榈炭组成。方中黄芪、白术补气健脾，固冲摄血；山萸肉补益肝肾；白芍敛阴养血；煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸、棕榈炭收敛止血；茜草祛瘀止血，使血止而不留瘀。方中加赤石脂、仙鹤草、艾叶炭、鹿角胶以增强收敛止血，温肾固冲之功。本方的配伍特点：一是用众多敛涩药固涩滑脱为主，配伍补气药以助固摄止血，意在急则治标；二是用大量收涩止血药配小量化瘀止血之品，使血止而不留瘀。用调经名方“妇科再造丸” 善后固本获良效。

闭经案

用避孕药

欧某某，女，30岁，已婚，工人。因停经6月，于1993年8月13日初诊。

自述既往月经正常，孕2产1，于1年前开始服短效避孕药复方18甲，服药后月经渐进性减少，基本对月来潮。末次月经是1993年2月10日，来潮已减至点滴状，可不用卫生纸垫，遂停用避孕药。平素常有口苦咽干，心烦易怒，手足心热，头昏耳鸣，腰膝酸软，带下量少，尿黄便结。服短效避孕药期间，因月经量少曾间或服过“当归丸”等，月经量少未有改善，西医院就诊考虑因服避孕药时间太长所致月经量少。

见其妇科检查记录：阴道分泌物少，子宫稍小于正常。在我处就诊时已停经半年，上述症状仍出现。舌红，苔薄黄少津，脉细数。

【中医诊断】闭经

【西医诊断】继发性闭经

【辨证分型】肝肾阴虚

【治疗法则】滋养肝肾，养血调经

【选用方剂】左归丸和柏子仁丸加味

【处方用药】熟地黄30g，柏子仁15g，续断15g，山药15g，枸杞15g，山萸肉15g，菟丝子15g，鹿角胶（烊化）15g，龟板胶（烊化）15g，玉竹15g，天冬15g，地骨皮12g，卷柏15g，泽兰叶15g，钩藤15g，怀牛膝15g，火麻仁15g。10剂，水煎服，每日3次，每次200ml。注意情志调节少食辛辣之品。

二诊（1993-08-23）：服药后口干心烦，头昏耳鸣等症状有改善，大便变软，2日1次。上方续服2周。

三诊（1993-09-07）：服药后白带增多，其余症状已明显改善，感乳房胀痛，小腹隐胀。上方去泽兰叶、钩藤加桃仁12g、香附12g、当归15g、川芎15g，10剂。

四诊（1993-09-20）：月经已于5天前来潮，量少明显，3天干净。三诊方去卷柏、桃仁，加枸杞15g，服至经来，经期停服。

五诊（1993-11-12）：上方服45天月经于6天前来潮，量较前次增多，3天干净，无明显不适。方不更张，服法同上。

六诊（1993-12-16）：月经35天来潮，量中等，4天干净。

【按】1年前患者开始服短效避孕药复方18甲，服药后月经渐进性减少至闭经。口服避孕药的避孕原理主要是通过抑制排卵，阻碍受精，阻碍着床从而达到避孕的目的。很明显患者月经异常是由于口服避孕药后卵巢功能受到明显抑制不排卵而致。患者出现症状未系统治疗并停用避孕药较晚，最终闭经。出现口苦咽干，心烦易怒，手足心热，头昏耳鸣，腰膝酸软，带下量少，尿黄便结等中医称之为肝肾阴虚，虚热内扰症状。丁老用左归丸和柏子仁丸加玉竹、天冬、地骨皮、钩藤、火麻仁治疗获效。左归丸出自《景岳全书·新方八阵》，柏子仁丸出自《妇人大全良方》卷一，主治“室女经闭成劳。”由柏子仁、牛膝、卷柏、泽兰叶、续断、熟地黄组成。方中熟地甘温滋肾，填补真阴；菟丝子、枸杞子、续断补肝肾，益精血；鹿角胶、龟板胶合用，可沟通任督二脉，共助熟地益精填髓，滋补真阴；山药、山萸肉滋肾补脾固精，涩精敛汗；牛膝补肝肾，壮腰膝并引药下行；柏子仁不寒不燥，味甘而补，体润滋血，为浊中清品，同熟地、龟板、枸杞、牛膝合用补填精髓，主治肾阴亏损，腰背重病，足膝软弱，阴虚盗汗。《本草求真》曰：卷柏，其治有分生熟，生则微寒，力能破血通经；泽兰叶苦辛，微温，活血祛瘀，行水消肿，治经闭癥瘕，产后瘀滞腹痛，身面浮肿等。玉竹、天冬、地骨皮滋阴止渴，清虚热；火麻仁润肠通便；钩藤平肝潜阳。全方共奏填精补髓，滋阴养血，祛瘀通络，活血调经。

滑胎案

复发性流产

王某某，女，29岁，已婚，贵阳电厂工人。因自然流产3次，孕42天，2002年2月10日初诊。

自述婚后3年，自然流产3次，每至妊娠50+天胚胎停止发育行清宫术。因第1次流产，后2次确诊妊娠后均住院保胎无效。遵医嘱每次妊娠均相隔1年以上，用安全套避孕。3次流产后与配偶到贵医作“B超”、“染色体”、“免疫”、“内分泌”相关检查未发现异常。平素月经25-28天左右一至，经来量可，5-6天净，不痛经。常感腰酸不适，疲乏倦怠。就诊时停经42天，在贵阳市妇产医院B超确诊“宫内孕”、尿HCG（+）。见其面色无华，表情焦虑紧张，担心再次流产，要求中药保胎治疗。神软乏力，进食量少，择食厌油，时有恶心，无阴道流血，无腹痛。舌淡胖，苔薄，脉细无力。因要求保胎，未做妇科检查。

【中医诊断】滑胎

【西医诊断】习惯性流产

【辨证分型】肾虚脾弱，胎元不固

【治疗法则】补肾益气，和胃止呕，养血安胎。

【选用方剂】加味寿胎丸（经验方）

【处方用药】太子参15g，熟地15g，桑寄生15g，法夏12g，菟丝子15g，杜仲15g，阿胶珠15g，白术15g，白芍15g，川断15g，苏梗10g，砂仁（后下）12g，陈皮10g，甘草6g。4剂，水煎服，2日1剂，每次服药量以服后不吐为准，少服频服，嘱其每周复查HCG，多卧床休息，放松紧张情绪。

二诊（2002-02-18）：8天后复诊，服药后精神饮食稍改善，仍择食厌油，时有恶心，查尿HCG（+），上方5剂，服法同前。

三诊（2002-02-28）：已妊娠60天，复查B超：宫内活胎，符合妊娠月份，尿HCG（+），恶心加重，时呕吐。上方加生姜5片同煎，服法同前，10天复诊。

四诊（2002-03-11）：已妊娠70天，恶心呕吐未加重，见精神及情绪尚可，无阴道流血，无腹痛。复查B超：宫内活胎，符合妊娠月份，尿HCG（+）。上方10剂，服法同前。

四诊（2002-04-02）：已妊娠90天，复查B超：宫内活胎，符合妊娠月份。恶心呕吐症状好转，进食正常。上方去法夏、生姜、陈皮，加枸杞15g，巩固治疗1月停药。后随访足月剖宫产1男婴。

【按】“滑胎”是指凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，属西医习惯性流产，现在称为复发性流产。西医认为该病常见原因为染色体异常，免疫功能异常，黄体功能不全，甲状腺功能低下，子宫解剖异常等等。中医认为“滑胎”有因母体冲任损伤及胎元不健两方面。临床常见有肾气亏虚，气血不足，热扰冲任及血瘀阻胞等原因而致。治疗本着预防为主，防治结合的原则。患者是一位西医诊断原因不明确的复发性流产，多次胎死腹中清宫。患者本为肾虚，流产多次，屡伤气血，又忧思伤脾，脾肾气虚，气虚不能固胎，血虚不能养胎，乃致屡孕屡堕。本案例是用寿胎丸加味治疗获效。“寿胎丸”源于《医学衷中参西录》，原文记载“治滑胎”。方中菟丝子补肾，肾旺自能荫胎；桑寄生、续断补肾安胎，使胎气强壮；阿胶养血滋阴。全方补肾养血，固冲安胎。该方加太子参、熟地、白术、白芍补气养血；法夏、砂仁、陈皮、苏梗和胃止呕，使脾气健旺，气血充足，能荫养胎元；白芍、甘草缓急止痛，则胎固母安。丁老主张对滑胎治疗，保胎时间超过原流产时间的2月左右，正如《明医杂著·妇人半产》云：“其有连堕数次，胎元损甚者，服药须多，久则可以留。”

产后身痛案

产后身痛

唐某某，女，28岁，已婚，工人。因产后40天，腰背关节疼痛，于1996年9月14日初诊。

自述40天前足月平产1女婴，产时产后流血不多，血性恶露8天干净，乳汁不多，清稀。孕前在工厂倒晚夜班，就常有精神疲乏，容易外感，食少便溏等症状；又产后气候炎热，穿衣盖被较薄。产后渐感腰背酸痛，手足关节疼痛，遇冷加重，休息后无明显减轻，未服药治疗。就诊时身痛症状如前，微恶风寒，面色无华，神软乏力，纳谷不香，大便不实，白带量多，色白清稀，无异味。舌淡胖有齿印，苔薄白，脉细缓。

【中医诊断】产后身痛

【西医诊断】产后身痛

【辨证分型】气血虚弱，营卫不调

【治疗法则】补益气血，调和营卫，壮腰止痛

【选用方剂】桂枝汤和当归补血汤加味

【处方用药】炙黄芪30g，当归10g，党参15g，桂枝15g，白芍15g，补骨脂15g，桑寄生15g，鸡血藤15g，羌活12g，独活12g，川芎12g，枸杞15g，大枣10枚，砂仁（后下）12g，生姜3片，炙甘草6g。10剂，水煎内服，每日1剂，每日3次，每次200ml。注意保暖，少食生冷。

二诊（1996-09-25）：服药后身痛恶寒症状渐感减轻，精神饮食尚可，大便不稀。上方有效，续服10天。

三诊（1996-10-02）：服药后身痛及其他症状改善明显。上方去羌活、独活，桂枝减至10g，续服10天巩固疗效。

【按】产后身痛是指产妇在产褥期内，出现肢体或关节酸楚，疼痛，麻木，重着者。本病的发生，主要是产后营血亏虚，经脉失养或风寒湿邪乘虚而入，稽留关节、经络所致。如《经效产宝·产后中风方论》有“产伤动血气，风邪乘之”之说。《沈氏女科辑要笺正》云：“此证多血虚，宜滋养，或有风寒湿三气杂至之痹，以养血为主，稍参宣络，不可峻投风药。”患者素体脾胃虚弱，气血不足，产时产后又耗伤气血，致使经脉肌肉失于濡养而身痛；加之产后失于调摄，正气亏虚，风寒之邪外侵，营卫不和，故现腰背关节冷痛，微恶风寒；其余症状均为气血虚弱，营卫不调所致。丁老用桂枝汤和当归补血汤灵活加味治疗获效。当归补血汤为李东垣所创的益气补血方剂，多用于治劳倦内伤，气血虚弱证。桂枝汤源于《伤寒论》，解肌发表，调和营卫。方中加党参、枸杞助黄芪补气固表，益气生血；羌活、独活散寒祛风，胜湿止痛；川芎、鸡血藤养血活血，行滞止痛；补骨脂、桑寄生温肾壮腰止泻；砂仁健脾开胃。诸药合用补益气血，调和营卫，散寒祛风，壮腰止痛，治愈产后身痛病。

绝经前后失眠症案

绝经综合征

田某某，女，49岁，已婚，工人。因停经半年，失眠多梦2+月，于1997年11月15日初诊。

自述1+年前开始月经周期常推后，可长达2-3月来潮1次，量减少明显，因无明显不适，未治疗。就诊时已停经半年，渐睡眠不实，夜间易惊醒，口干心烦，时有烘热，微汗出。服过"更年康"、“养心安神丸”等中成药症状缓解不明显。近2+月失眠症状加重，难以入睡，每晚最多能睡2-3小时，多梦健忘。就诊时感神软无力，头晕心悸，手心有汗，咽干口燥，白带量少，腰膝酸痛，心烦易怒。舌尖红，苔薄黄，脉细。

【中医诊断】绝经前后失眠症

【西医诊断】绝经综合征

【辨证分型】阴虚内热，心肾不交

【治疗法则】滋阴清热，宁心安神

【选用方剂】加味黄连阿胶汤（经验方）加味

【处方用药】太子参15g，生地15g，麦冬15g，玉竹15g，阿胶珠15g，珍珠母30g，白芍15g，枣仁15g，五味子12g，柏子仁15g，炙远志10g，黄连15g，钩藤15g，百合15g，甘草6g。7剂，水煎服，每日3次，每次200ml。少食辛辣燥热之品。

二诊（1997-11-22）：上方服后入睡稍有改善，每晚能睡4小时左右，头晕心悸，手心有汗，咽干口燥等症状有减轻。上方有效，续服2周。

三诊（1997-12-08）：入睡明显改善，每晚能睡6小时左右，余症明显减轻。上方去钩藤续服2周以巩固疗效。

【按】患者已为肾气虚，天癸绝，阴血亏之年，血海空乏，无血可下，经绝半年不来；因肾阴亏虚，肾水不能上济心火，则心火偏亢，致心神不宁而失眠多梦；乙癸同源，肾阴不足，肝失柔养，肝阳上亢，并肾水不能上承，故现头晕心悸，手心有汗，咽干口燥，腰膝酸痛，心烦易怒等症。参麦黄连阿胶汤是取黄连阿胶汤之意加太子参、麦冬、生地、五味子、枣仁等组成。黄连阿胶汤出自《伤寒论》，由黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄组成，该方有育阴清热，交通心肾之功用。宗先贤之意，方中加太子参生津止渴，益气补虚，健脾润肺；麦冬、生地清肺除烦，凉血清热，滋阴补肾助太子参生津止渴；枣仁、柏子仁、远志养心安神，益阴敛汗，交通心肾；配以五味子收敛固涩。百合助枣仁清心除烦，宁心安神；钩藤清热平肝；甘草调和诸药。全方滋补肝肾，益气生津，清热除烦，养心安神。使阴虚内热，心肾不交之绝经前后失眠症获良效。

带下病

萎缩性阴道炎

石某某，女，56岁，已婚，退休工人。因阴部干涩灼痛，反复发作4年，于1998年2月15日初诊。

自述绝经5年，绝经约1年后常出现阴部灼热疼痛，带下黄臭，带量不多，时夹血丝。曾到多家西医院按“老年性阴道炎”治疗，症状可缓解，但发作频繁。平时感口干心烦，手足心热，皮肤干燥，眼睛干涩，头晕耳鸣，腰膝酸软，睡眠不实，潮热出汗，小便黄少，时尿频尿痛。舌红，苔薄黄少津，脉沉细数。

妇科检查：外阴阴道充血明显，阴道内有少量粘稠黄带，宫颈光滑，子宫小于正常，无压痛，双侧附件（-）。

【中医诊断】带下病

【西医诊断】老年性阴道炎

【辨证分型】肝肾阴虚

【治疗法则】滋养肝肾，平肝潜阳，养阴润燥

【选用方剂】三甲复脉汤加味

【处方用药】生鳖甲（先煎）30g，生龟板（先煎），30g生牡蛎20g（先煎），干地黄15g，生白芍15g，麦门冬15g，阿胶珠15g，黄柏15g，酸枣仁15g，知母12g，火麻仁15g，地榆15g，甘草6g。水煎服，每日1剂，每日3次，每次200ml，2周复诊。所剩药渣煎水加醋约10毫升坐浴15分钟，每日1次，少食辛辣之品。

二诊（1998-03-01）：白带颜色呈淡黄，阴部灼热疼痛明显改善，口干心烦，手足心热，眼睛干涩，头晕耳鸣，腰膝酸软等症状减轻。方不更张，续服2周。

三诊（1998-03-15）：上述症状明显好转，妇科检查：外阴阴道无明显充血，改服知柏地黄丸1月善后。

【按】老年性阴道炎现称为萎缩性阴道炎，常见于自然绝经或人工绝经后妇女，也可见于产后闭经或药物假绝经治疗的妇女。主要的发病人群是绝经后妇女，因绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道自净作用下降易引起老年性阴道炎。临床症状主要以外阴灼热不适，干涩瘙痒及阴道分泌物异常为特点。患者天癸已竭多年，肝肾阴亏，阴虚生热，阴器失于滋养，故阴部灼热疼痛，带下黄臭，时夹血丝。其余症状均为肝肾阴亏，精血不足，水不涵木之象。丁老用滋阴潜阳之三甲复脉汤加味治愈老年性阴道炎。三甲复脉汤出自《温病条辨》，方中地黄、白芍、麦冬、阿胶滋养阴血；生鳖甲、生鳖甲、生牡蛎滋阴潜阳；火麻仁润燥通便；甘草补养胃气，调和诸药。加黄柏、地榆清热解毒，凉血止带；酸枣仁养心安神；知母滋阴降火，润燥除烦。全方滋养肝肾，平肝潜阳，养阴润燥，凉血止带，使肝肾阴亏，阴虚生热，阴器失养之顽固性老年性阴道炎获良效。