杨维杰先生：《伤寒论》太阳蓄血部位研究
任世杰
《伤寒论》有四条论及太阳蓄血，设方三张，开活血化瘀法之先河，然而对于《伤寒论》太阳篇所言蓄血证的部位问题，历代注家多有争议，见地不一，至今仍多所争论。笔者反复学习研究，在此就其蓄血部位问题谈谈个人体会。有关蓄血的四条条文(据明赵开美复刻宋本《伤寒论》次序)先列于下面，再对其加以分析。(106)太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，当先解外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(124)太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满； 小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。(125)太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证缔也，抵当汤主之。(126)伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。
一、血是否蓄于膀胱对124条的'热在下焦'，大致并无异议，但对106条的“热结膀胱”则意见纷纭，多不认为膀胱蓄血的存在。对于太阳蓄血部位有几种看法，归类可有下述几种：(一)、血蓄于膀胱说：本说仍认为血蓄膀胱，如成无己、柯韵伯、程郊倩、王晋三、尤在泾、吴谦等，其根据是106条中明言“热结膀胱”。并认为“血自下，下者愈”是指的膀胱下血，由于热结膀胱，迫血下行则尿血。成无己说:“太阳多热，热在膀胱，必与血相搏，若血不为蓄，为热迫之则血自下，血下则热随血出而愈。若血不下者，则血为热搏蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之”，因为膀胱是太阳之腑，足太阳经脉络肾属膀胱，太阳经不解之热“随经”入腑，瘀热相结于膀胱血分，血不下，而形成畜血证。这虽然讲得通，但125条明确指出“小便自利……血证谛也”，把小便之是否通利作为有无蓄血的重要鉴别症状。人们不禁要问：“既然血蓄膀胱，为什麽小便反利呢?”钱天来就提出质问:“若果膀胱之血蓄而不行,则膀胱瘀塞,下文所谓‘少腹硬满，小便自利’，又何自出乎?”可见，言血蓄膀胱。尚有疑问。
常理而言，蓄血则膀胱气化必然受阻，当小便不利。但仲景于太阳蓄血证四条，独106条提出“热结膀胱”，而未言“小便自利”，因而有人认为蓄血证也并非一定小便自利。吴又可在《温疫论》中指出:“小便不利亦有蓄血者，非小便自利便为蓄血也”，金?成无己在《注解伤寒论》中也认定血蓄膀胱,他释106条为：“太阳膀胱经也。太阳经邪热不解，随经入腑，为热结膀胱……热在膀胱，必与血相搏。”清．柯韵伯释该条的“血自下”亦为“小便尿血”。不过这种观点还是有待商榷。
(二)血不蓄于膀胱说: 分析各家认为畜血部位不在膀胱的理由主要有二：１.“小便自利”是鉴别太阳蓄血证的主要见证，小便自利端赖膀胱气化正常，若膀胱蓄血，壅塞瘀滞,必然影响膀胱气化功能，而导致小便不利。且众所皆知太阳腑证有蓄水证及蓄血证。蓄水证病在气分，蓄血证病在血分，按理蓄血证应较之蓄水证为重，既然是邪结膀胱，为何程度较轻的蓄水证会影响膀胱气化而小便不利，反而程度较重的蓄血证却没有影响膀胱气化而仍然小便正常呢?《伤寒来苏集》说：“膀胱为水府,血本无所容蓄者也,少腹者膀胱之室也,热结硬满,当小便不利,而反利者是病不在膀胱之内”。膀胱蓄血必然小便不利，若果真血积膀胱,焉有小便自利之理? 太阳蓄血却小便自利，表明病虽为太阳腑证，但病应未及于膀胱。《伤寒论》太阳蓄血证,并未明确提示血蓄于膀胱,仲景之所以于蓄血诸条中反复申述“小便自利”,并把小便的通利与否作为蓄血蓄水的鉴别要点,想必应是示人太阳蓄血不在膀胱。由此推论,太阳蓄血部位不在膀胱。
２.“热结膀胱”的重点应是后文之“血自下,下者愈”。仲景此处并未明言“血自下”是大便下血或尿血。柯琴注曰:“血得热则行,故尿血也,血下则不结,故愈”。这可能是他误认为血蓄膀胱才有此解。试看在本文之后仲景接著说：“其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”126条也说：“当下之”，既曰攻之、下之，应是指泻下而言，所以用了化瘀通下的桃核承气汤。桃核承气汤系由调胃承气汤加桃仁、桂枝而组成。诸药配伍共奏苦寒泻下、导邪热瘀血下行之功。仲景方后注也说:“服，当微利”，指出药后能通泻大便。徐灵胎注解说:“微利就是通大便”，钱天来说:“注家有血蓄膀胱之说，恐尤为不经，历见蓄血必从大便而出，未见有伤寒蓄血而出于小便者，若果出于小便，因何反用桃核承气及抵当通其大便乎?”因此从祛邪途径来看也不是血蓄膀胱。 通过以上综合分析,笔者也认为太阳蓄血不在膀胱。
二、血蓄部位在何处?既然说血不蓄于膀胱，那麽血蓄何处呢?关于蓄血之部位，历代注家仁智各见，有谓在下焦，有谓在大肠，有谓在小肠，有谓在子宫…等，下面略加说明并分析其疑点。1.血蓄下焦(少腹)说: 124条说:“…以热在下焦，少腹当硬满；小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也…”，明确指出“热在下焦”，故认为以血蓄下焦为是。汪琥亦持此说:“膀胱热结,在卫则尿不利,在荣则血不流,故作急结之形,为下焦蓄血之证谛也。所以用桃核承气汤,乃攻下焦蓄血,治少腹急结之药,实非通膀胱热结之药也”。在此“下焦”与“里”应系指少腹而言。下焦所辖甚广，膀胱亦赅其中，虽说血蓄下焦说较膀胱说为灵活。但是下焦脏器甚多，是整个下焦全部蓄血?还是蓄于某脏某腑?文中的“血自下”，是下自何处?尿道?阴道?还是肛门?这些问题有人在临床上各有应证，但在理论上还应找到更深入的解释。基本来说，血蓄下焦说疑义仍多。尤其是将太阳蓄血证等同于下焦(少腹)蓄血,似乎给人有些亥豕不分的感觉，颇为不妥。
2.血蓄大肠(迴肠)说:106条说:“…乃可攻之，宜桃核承气汤”，126条说:“…为有血也。当下之”，既曰攻之、下之，应是指泻下而言，所以用了化瘀通下的桃核承气汤。桃核承气汤系由调胃承气汤加桃仁、桂枝而组成。诸药配伍共奏苦寒泻下、导邪热瘀血下行之功。而且仲景桃仁承气汤方后注也说:“ 当微利”；抵当汤方后注云,“不下,更服”；抵当丸方后注云:“晬时当下血,若不下者更服”。通过攻下之祛邪途径来看，有人认为系血蓄大肠。钱潢也认为系热结膀胱，血溢大肠。他说:“愚谓仲景之意,盖以太阳在经之表邪未解,故热邪随经,内入于腑,而瘀热结于膀胱,则热在下焦,血受煎迫,故溢入回肠，其所不能自下者,蓄积于少腹而急结也”(按:钱氏所指回肠即为大肠)。然而膀胱为津液之腑,亦有血自前阴尿下之病变,未必一定要“溢入回肠”?而且此说亦似属阳明蓄血。一般人以大黄、芒硝有通大便之用，而认为血蓄大肠，未免过于局限。因此此说也有欠全面。
3.血蓄子宫(血室)说:持此说者目前甚多，以唐容川及张锡纯为著，我个人亦认为蓄血与部位与胞宫有关，但亦不尽是，后面会再说明。唐容川说:“膜网夹室之内，是为血室……血室后连大肠，前连膀胱，正当小腹之间(按:对参唐氏著述《伤寒论浅注补正》《金匮要略浅注补正》《血证论》《六经方证中西通解》所论的有关内容分析，其所谓“血室”，乃指子宫而言。)故腹当硬满，设热结在膀胱，则小便不通，今小便自利者，知不在膀胱,乃在血室中。”张锡纯也说:“此证乃外感之热,循三焦脂膜下降,结于膀胱,膀胱上与胞室之脂膜相连,其热上蒸，以致胞室亦蕴有实热，血蓄而不行。”这派也多以临床为证，认为蓄血证多见于妇人月经瘀血病变，可以说有一定道理，但也不够全面。
4.血蓄小肠说:《伤寒论》太阳经包括手足太阳经，太阳腑证,应该含括足太阳膀胱和手太阳小肠的病证。“太阳随经,瘀热在里”是说太阳病表邪不解,由经传腑，即传入太阳之腑的膀胱或小肠，既言太阳蓄血不在膀胱，那麽就应在小肠。周学海就说:“太阳抵当攻小肠非攻膀胱也，膀胱果有蓄血，当如血淋，而小便不利矣，何得小便利而反大便黑耶?且其证兼见昏昧，谵妄如狂者，心证也，心与小肠脉络相通，故气相通也”心与小肠为表里，心主神，小肠受邪，循经上犯，出现如狂、发狂的神志症状，当不难理解。《伤寒论》124条说:“热在下焦”，而小肠亦在下焦。据此而论，太阳之邪循手太阳经而入下焦小肠，而少腹硬满急结，亦为当然之事；106条“血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，…乃可攻之”，文中所指的“下”及“攻之”是从后窍而下，这个从桃仁承气汤药味组成及桃仁承气汤、抵当汤、抵当丸等之方后注所云，即可知悉，已如蓄血大肠段所述。血从后窍而下,也是证明了血蓄在肠道。
三、我对蓄血部位的看法前述几种说法都各具道理，而又各有疑点，似乎不够全面，稍欠贴切。个人认为必须深入理解经络，并对参《金匮要略》条文，更要结合临床才能理清这个问题。原文强调“以太阳随经,瘀热在里故也”，“随经”一词是关键，膀胱经络之热可“随经”而传入太阳经之里，这里的“经”，指的是经脉。“随经”,是说表热随太阳经脉内传于里，这个“里”当然应该包括小肠经，或者与膀胱经有关的里，也就是子宫。《伤寒杂病论》中，也有不少提到“膀胱”的条文，并非皆指膀胱本身。“热结膀胱”一语，尚见于《金匮要略．妇人产后病脉证并治》中，曰:“产后七八日，…少腹坚痛，此恶露不尽·…热在里,结在膀胱也”，此处之“膀胱”接于少腹坚痛后，显然系指下焦少腹之部位，此处之“恶露不尽”当然是胞宫之病。说明结在膀胱与子宫有关。又《伤寒论》340条有'冷结在膀胱关元'，虽然结有冷、热之分,然而在膀胱却是一致的,此处之关元为小肠募穴，也点出了小肠经与结在膀胱的关系。
又《金匮要略·黄疸病篇》说:“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急”，此处黄疸提到膀胱，也可与小肠联系，小肠为分水之官，能祛湿。查阅古歌诀及个人临床经验，腕骨确为治黄疸第一要穴，《通玄赋》、《玉龙赋》、《玉龙歌》、《卧岩凌效应穴》等皆盛赞其治疗黄疸之功，盖腕骨为小肠经之原穴也，小肠与心表里，心主神，小肠受邪，循经上犯，可以出现如狂、发狂的神志症状。此外，膀胱经“…其直者，从巅入络脑”，故有精神症状，其经脉病亦有“…狂…”之语(见《灵枢经篇》)，对于脑震荡后遗症，余常用桃核承气汤治之，若有便秘者更为对证。此“随经”而传入太阳经之裡，似也可包括“随膀胱经入于脑”，也值得注意。血分证易有精神症状，阳明多气多血亦有蓄血善忘证。膀胱经多血少气，故有气化不足的蓄水证，及瘀血多血的蓄血如狂发狂症。
从临床验证来看：膀胱经与子宫相通，诚如唐容川及张锡纯所言(见血蓄子宫(血室)说)。《伤寒论》之桃核承气汤能治膀胱经蓄血症，个人常以此方治疗闭经而精神恍惚者；另常以《金匮》之桂枝茯苓丸治疗妇科子宫瘀血及肌瘤等症甚效。桃核承气汤及桂枝茯苓丸皆有桂枝，此为膀胱经主药，而能治疗子宫病。董氏奇穴透过脏腑别通之肺与膀胱通，在肺经针刺能治膀胱经病变，如重子重仙在手掌能治疗背痛特效，也能治疗子宫肌瘤，而治疗妇科最重要的妇科穴亦在大指肺经附近，也是透过脏腑别通之肺与膀胱通，膀胱经与子宫相通，达到治疗目的。此外至阴穴为膀胱经井穴能开窍，能开膀胱及子宫之窍，现代研究也证明艾灸或针刺至阴能促进子宫和膀胱活动增强。同时使胎儿活动亦增强，有利于胎位的纠正，说明了膀胱经与子宫的关系。由于蓄血诸方皆系攻下之方，“下血乃愈”当系指从后而下之血，若是真正之膀胱有热，则是会小便见血，参照《伤寒论》84条:“淋家不可发汗，发汗必便血”，及293条:“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，膀胱有病还是会小便见血的，但不是太阳蓄血吧了。由于不是蓄于膀胱，当然小便自利也就不是问题了。
以上几点是我个人的一些体会，与一般所言不尽相同，甚或有些出入，但这是我根据《伤寒论》《金匮要略》的条文、结合经络与临床经验，综合提出的看法，未必一定都对，但却很合实用，相信能提供各位一些不同的思路。