这些眩晕诊治中的误区你注意到了吗？

*本文首发于个人的公众号“眩晕学习及文献导读”，现转载至丁香园

近几年随着眩晕热的延续，眩晕的规范化诊治得到了推进，临床医生对BPPV、前庭性偏头痛、前庭神经炎、精神源性头晕等过去较为陌生的疾病也有了一定认识。但正如许多在发展中的亚专科一样，因为各级医院软硬件条件、医生知识储备、检查质控水平、病员构成等因素差异较大，临床中尚存在许多分歧与误区，眩晕专科医生对同一疾病或临床问题持不同意见的情况并不少见。

Jorge C. Kattah教授在"Update on HINTS Plus"一文中同时对眩晕诊治中的一些误区做了阐述，笔者认为具有一定代表性，结合自己的体会做简要论述：

误区①：轻易采信患者对症状的描述。

患者对“头晕”与“眩晕”的认知差异较大，其描述的眩晕、头重脚轻、晕厥前、不稳、头动不耐受等症状间往往是有重叠的，不同的时间询问同样的问题可能得到的是不同的回答。

建议：重点询问症状的持续时间（持续性/发作性）及诱发因素，再针对性的进行眼动检查更可靠：TiTrATE(timing, triggers, and targeted bedside eye examinations)

误区②：HINTS/HINTS Plus鉴别中枢与外周病变适用于所有头晕/眩晕患者。

典型的AVS (＞24h)最常见的病因为前庭神经炎（VN），卒中及其他更少见的病因不到20%，对于这些患者HINTS Plus检查有较大鉴别意义。另外HINTS中的skew（垂直眼偏斜）也可见于外周前庭病变，中枢病变导致的skew角度相对较大，而VN通常较小。

建议：HINTS Plus对急性起病、自发发作、持续性眩晕+眼震的患者有较大意义。

误区③：首发眩晕+眼震+HIT阴性则为中枢病变

小脑病变导致的AVS（如PICA梗死）是由于小脑对同侧前庭核的抑制作用丧失，而VOR的反射弧并未直接受损，故HIT仍可正常。但梅尼埃病（MD）发作期的HIT增益可为正常或下降，前庭性偏头痛（VM）发作期的增益尚缺乏研究，而发作间期的HIT可为正常或异常。用HINTS对首次发作的MD或VM进行检查，可能会误判为中枢病变。

误区④：将“头动后眩晕、恶心症状加重”与“头动诱发的眩晕”混为一谈

急性的单侧前庭功能受损（如VN）后中枢会逐渐建立代偿，即静止状态下自发眩晕及眼震可减弱或消失，但早期动态代偿尚不充分，头动后眩晕、恶心呕吐症状会加重，应与头动后诱发的眩晕（如BPPV）加以区别。

误区⑤：在行变位试验前未明确有无自发眼震

在未去除固视抑制的情况下观察有无自发眼震并不可靠，应先在VNG下于坐位时检查患者有无自发眼震，如怀疑有假性自发眼震（hc-BPPV），低头可使眼震反向。此外建议对无自发眼震的急、慢性头晕患者均行变位试验。

误区⑥：不强调位置性眼震是否符合BPPV眼震特点，变位试验出现眼震想当然的以为是BPPV

变位试验出现持续性向地眼震可见于内淋巴密度增加/轻嵴帽，或VM；而背地眼震可为良性（水平半规管嵴帽结石）或恶性（小脑小结病变）。持续性的下跳眼震（DBN）可见于中枢前庭功能障碍，如结构性的小脑、脑干病变或偏头痛；虽然发作性的DBN可见于ac-BPPV，对于不明原因的位置性DBN仍应进行仔细的神经科及影像学检查。盲目的行耳石复位治疗及习服训练可导致误诊漏诊。

建议：变位试验应观察充足的时间，必要时一个位置观察3min以上，此外头回到原位时注意观察眼震是否反向（互换性），眼震强弱是否有变化，以及对复位治疗的反应。

• Kattah - 2019 - Update on HINTS Plus, with Discussion of Pitf....pdf(77.68k)