【疑难用经方】梁爱武《支扩并痰栓案两则》
作者/梁爱武广西中医药大学附属瑞康医院
支气管扩张症并发痰栓，目前无论现代医学还是中医中药治疗，都是难题，笔者最近应用中药治疗两例，虽然痰栓尚未完全消除，但也是之前尚未有的疗效，在欣喜若狂的同时，总结如下，以供同行分享。
案例一
甘草泻心汤合附子薏苡败酱散
治疗支扩并痰栓
病史：
X某，男，42岁。从事体力劳动工作。患“支气管扩张”病史30年余，20年前因咯血在广西某医院行“左肺下叶切除术”，术中有输血史。有“肠梗阻”病史，未行手术，保守治疗后愈。有肝吸虫病史，曾于20180221-0302住院打虫治疗。慢性荨麻疹病史，过敏性鼻炎病史。
2015年11月2日起，因反复咳嗽咳痰咳血在我院门诊中西医治疗。西药抗生素及止血治疗，或针剂或口服，反复应用。中药坚持每日服药，未间断。应用方剂有桑白皮汤，清金化痰汤，参苓白术散，六君子汤，三仁汤，千金苇茎汤，二陈汤，三子养亲汤，生脉饮，泻白散等等。咳嗽咳痰未得到完全控制。
2018年2月13日初诊：
诉每日咳痰300~350毫升，痰稠黄，容易咳出。大便每日1~2次，成形。不易汗出，口干口苦不明显。纳可，舌红苔黄厚腻，脉沉。麻杏甘汤合千金苇茎汤：麻黄10克，杏仁20克，生石膏60克，甘草15克，桃仁15克，薏苡仁30克，瓜蒌子20克，芦根30克，茯苓25克，白术20克，海浮石30克先煎。每日1付，水煎分2次内服。
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患者舌照
2018年2月21日：
诉服药后解稀便多，每日5~6次，无腹痛腹胀，痰量无变化。改六君子汤合千金苇茎汤：党参30克，黄芪30克，茯苓30克，白术30克，甘草15克， 陈皮15克，法半夏25克，干姜10克，桃仁15克，瓜蒌子25克，薏苡仁30克，杏仁20克，苏子15克，海浮石30克先煎。30付，制成膏药，每日服2次，每次服30克。病情平稳，痰量逐渐减少，至2018年4月17日每日痰量100~150毫升。
2018年4月24日：
荨麻疹发作，用桂麻各半汤10付后缓解，但咳痰增多，每日痰量200~250毫升，伴气喘，乏力，以劳累后明显。
2018年5月15日：咳嗽痰多，黄稠，每日痰量300毫升左右，伴微喘，乏力，舌红苔厚腻，脉沉。改甘草泻心汤合甘桔汤：甘草30克，黄芩15克，黄连10克，党参30克，法半夏25克，大枣15克，干姜5克，桔梗20克，山银花30克，败酱草30克，黄芪60克。每日1付。
2018年5月22日：诉好转，守方黄连15克，黄芩20克，桔梗25克，山银花60克，黄芪90克。每日1付。
2018年5月26日：过敏性鼻炎发作，鼻塞，咳声重浊，气喘，守方加麻黄12克。每日1付。
2018年5月29日：诉明显好转，痰量每天100毫升左右，汗多，舌红苔黄厚，脉沉。守方加黑顺片10克。每日1付。
2018年6月5日：痰量减少，每日70~80毫升，便烂，每日2~3次，无臭，无腹胀腹痛。易疲劳乏力。口淡。纳食尚可。守方改黄连10克，黄芪120克，薏苡仁90克，黑顺片15克。（甘草泻心汤、甘桔汤、附子薏苡败酱散合方）。每日1付。
2018年7月10日：劳累后乏力痰多，守方加仙鹤草60克，皂角刺 25克。每日1付。
2018年7月29日：每日痰量50毫升左右，便烂，每日1~2次，无腹痛腹胀。守方加豆蔻10克，干姜15克。每日1付。
2018年8月28日：每日痰量50毫升左右，仍然便烂，每日1~2次，守方去豆蔻，加苍术15克，白芥子15克。
2018年9月4日：咳痰黄每日30~40毫升，汗多，胸背部出为主，无口干口苦，便烂，每日1-2次，脉沉细，苔黄厚。守方，每日1付。
2018年9月4日起，每2天1付，病情稳定，痰量没有增多。
2018年10月8日：因劳累后咳血，每日量约30~40毫升，改泻心汤：大黄10克，黄芩5克，黄连5克，5付，开水泡服。
2018年10月16日：咳血止。用原方。每日1付。至2018年12月25日，期间痰量有波动，最多时每日60~70毫升，以劳累后多见，伴胸闷；最少时每日15毫升左右。
附肺CT照片
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案例二
麻杏石甘汤合千金苇茎汤
治疗支扩并痰栓
病史：
患者陈某，男，40岁。患支气管扩张症25年，2017年因工作过度劳累后咳痰加重半年，偶有咳血。
2018年7月7日初诊
诉咳嗽，咳痰，痰稠，每日量约40~50ml，不易咳出，伴胸微痛，口干，每日习惯性喝茶水，约1000多毫升，二便睡眠饮食正常。肤白，腹部肥胖隆起。舌红苔黄，脉弦。麦门冬汤合排脓散：麦冬60克，姜半夏25克，党参30克，甘草20克，白芍30克，枳实20克，桔梗20克，皂角刺25克。每日1付。
2018年7月10日
痰较前易咳出，守方麦冬120克，加黄芪120克。每日1付
2018年7月14日
便烂，减麦冬为90克，加白术20克，茯苓25克。每日1付。
2018年9月18日
诉经两个多月治疗，感觉症状时好时坏，整体情况好转不明显。现咳黄腥臭痰，尤其在转身及弯腰时，呼出气闻到腥臭味，深吸气时胸微痛，每日早上均需要用力吐痰2~3口方舒服。每日习惯性喝茶水，约1000多毫升。二便正常，舌淡红苔微黄薄，脉弦。麻杏石甘汤合千金苇茎汤：麻黄12克，生石膏120克包煎，杏仁15克，甘草20克，瓜蒌子20克，桃仁15克，薏苡仁60克，芦根30克，鱼腥草30克，茯苓30克，白术30克。每日1付。
2018年10月9日
咳痰腥臭味已经消失，无胸痛，痰量每日7-8口，需要用力咳才能出。余正常。守方鱼腥草60克，陈皮30克。每日1付
2018年10月16日
好转，时有乏力感，守方加黄芪60克。每日1付
2018年12月13日
好转稳定，守方黄芪120克。每日1付
2018年12月27日
胸口时有热烦感，痰早上黄，守方加栀子15克，黄芩20克。每日1付。
肺部CT
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按：
支气管扩张是段或亚段支气管管壁软骨、肌肉、弹性纤维受破坏，被纤维组织代替，支气管解剖结构呈现不可复原性的扩张和变形，管腔可呈囊、柱状或梭状扩张，扩张的管腔内常有粘液充塞，形成粘液栓，也称痰栓，支气管粘膜明显炎症及溃疡。显微镜下可见支气管壁淋巴细胞浸润或淋巴样结节，粘液腺及淋巴细胞非常明显，支气管壁溃疡，鳞状上皮细胞化生。一般炎症性支气管扩张多见于下叶。由于左侧总支气管较细长，与气管的交叉角度近于直角，因此痰液排出比右侧困难，特别是舌叶和下叶基底段更是易于引流不畅，导致继发感染，故左下叶支气管扩张较右下叶为多见。
粘液栓嵌顿在扩张的段及亚段支气管，由于出口小，且气道粘膜的柱状上皮细胞破坏、管壁软骨、肌肉、弹性纤维破坏，排痰障碍。逐渐形成“顽痰”，胶固粘稠而成痰栓。
支气管扩张继发粘液栓，现代医学治疗主要是排痰，包括纤维支气管镜吸痰及灌洗，嘱咐患者每日早晨咳嗽排痰，以及口服排痰药等等，有感染征象时加用抗生素治疗，但效果均不好，是现代医学治疗的瓶颈。中医中药的治疗，也尝试过，或因疗效不好或因病人不能坚持，没有得到满意效果。
本案例一，属于粘液高分泌型的支扩，每日咳痰300~350ml，开始用麻杏石甘汤合千金苇茎汤治疗，效果不理想，后受黄仕沛老师用甘草泻心汤治疗皮肤溃疡性疾病启发，联系本病的病理改变：支气管粘膜明显炎症，支气管壁溃疡。本于此思路，以“甘草泻心汤”为主方联合附子薏苡败酱散、甘桔汤，加大量黄芪托毒排脓，经过半年多的治疗，每日痰量明显减少，肺CT显示痰栓部分消失。
甘草泻心汤出自《伤寒杂病论》158条：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。《金匮要略.百合狐惑阴阳毒病证治》第10条：狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。从条文看，仲景用甘草泻心汤，一治“痞”，另一治“狐惑病”，在《黄仕沛经方亦步亦趋录（续）》书中，黄仕沛老师对仲景的甘草泻心汤有较为详细的论述及临床应用体会，尤其在眼、口腔、皮肤病方面的拓展应用，非常独特、灵活。黄老师认为甘草泻心汤是治疗“狐惑病”的验方。该方由小柴胡汤柴胡易黄连，生姜易干姜、重用甘草而成，核心组成部分有甘草干姜汤、芩连半夏，内有理中汤、泻心汤。大量甘草有修复黏膜作用，干姜有调节免疫功能，在临床应用广泛。笔者在跟诊中见老师治疗皮肤渗液渗脓的皮肤溃烂性疾病，起效快，愈合好，以及平日里老师讲甘草泻心汤的方药组成分析、功效，结合此例支气管扩张患者气道粘液高分泌临床特点、支气管黏膜溃疡病理，以甘草泻心汤为主方，收到满意效果。
案例二：与案例一不同，本例痰量少，每日40~50ml，不易咳出，伴胸微痛，口干。开始用麦门冬汤合排脓散，效果不明显，后抓住病人的“痰有腥臭味”这一主症，改方麻杏石甘汤合千金苇茎汤，加大量鱼腥草，黄芪，经3个月的治疗，患者痰量明显减少，肺CT痰栓部分吸收。
痰栓是支扩进展和并发感染加重病情的根源，也是引起支扩病人肺功能下降和生活质量下降的根源，由于痰栓中有大量的蛋白，所以痰栓的不断形成，会逐渐加重病人的营养不良，营养的不良又进一步削弱人体的抗病能力，最后形成恶性循环。所以控制痰栓是治疗的关键环节。这两例支扩并痰栓案例，虽然痰栓尚未完全消除，但较前已经有了较大的进步。今与各位同行分享，共参考。