中医八老之刘献琳先生治疗肝硬化腹水

刘献琳教授治疗肝硬化腹水
刘献琳,字璞亭(公元1929~2000),山东中医药大学教授,硕士研究生导师,从事中医教学、科研及临床工作近50年,学验俱丰,尤以善治疑难杂症闻名。
现将其治疗肝硬化腹水的经验整理如下:
1
益气健脾,培土荣木
肝硬化腹水多由慢性肝炎迁延不愈所致。而腹水的出现,常提示肝硬化已进入晚期。此时,病人除食欲减退,倦怠乏力,体重减轻,腹胀腹泻,肝脏质韧或坚硬,表面呈颗粒状或结节状,脾脏肿大,面色黝黑,黄疸等症状、体征外,肝功能检查突出表现为蛋白质代谢异常。如血清总蛋白尤其是清蛋白降低、球蛋白升高、蛋白比例倒置、γ球蛋白增加等。肝藏血,主疏泄,性喜调达,体阴而用阳。脾主运化,主生血与统血。肝之疏泄正常,则气机条畅,有利于胆汁的分泌与排泄,促进脾胃对饮食物的消化以及对精微物质的吸收与转输。脾胃为后天之本,气血生化之源。脾气健旺,运化功能正常,水谷精微充足,气血生化有源,则肝得气血之充养而其气充和调达,有利于其疏泄功能的正常发挥。基于此,先生在治疗肝硬化腹水时,除了根据病机酌配疏肝、活血、养阴、软坚之品外,多求之于脾胃,以逍遥散为主方,重用茯苓、生白术,并酌加党参、生黄芪等以益气健脾、培土荣木。
2
疏其血气,令其调达
肝为藏血之脏,血为气之母,气为血之帅。气行则血行,气滞则血瘀。肝硬化晚期,瘀血阻于肝脾脉络,隧道不通,气机壅遏,以致水气内聚,证见胁腹刺痛,脉络暴张,腹大坚满,按之硬而不陷。先生认为,此时虽以血瘀为本,但与气滞息息相关,且气滞与血瘀每互为因果。所以,在治疗上应注意疏其血气,令其调达,以致和平。方用血府逐瘀汤加减,常随证加用香附、郁金理气活血。强调不可一味攻坚决壅,破血逐瘀,以免有伤血、动血之虞。
3
水血同治,以平为期

《灵枢·邪客》云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”,说明津液是血液的重要组成部分;而当各种原因导致“血不利”时,营气非但不能泌津、注脉、化血,反而会使局部或全身血脉中的营气渗出脉外,潴留于脏腑、组织之间而为水。肝硬化腹水虽以水液代谢障碍,水湿停蓄腹腔、胸腔并泛溢全身为主要临床表现,但其病理基础却系“血不利则为水”。基于此,先生十分注意水血同治,肝脾兼调,常以当归芍药散养血活血、健脾利水。肝血充足畅行,气机升降有序,水液布散有节,诸症自然消失。

4
养阴利水,尤重润肺
肝硬化腹水经久不愈者,临床除腹大如瓮、青筋暴露、胀极难忍等水盛血瘀气滞证外,往往表现为全身衰弱,口唇、皮肤干燥,眼干涩,夜视不清,尿短少而赤,舌鲜红或嫩红,苔少或光剥,脉沉细数等阴虚之象。治疗上若仅仅着眼于腹水而单纯使用攻逐之法,势必更伤其阴。叠进渗利使阴液下夺,阴不涵阳,厥阳独行,不但使上述症状进一步加重,还会酿生出血、烦躁不安甚至昏迷等祸端。倘若据其阴虚之象而徒滋其阴,则会因药性之滋腻而窒碍气机,气不得行,瘀血亦难以消散。对于肝硬化腹水兼阴虚者,前人多从补肾阴入手,以六味地黄丸加味治之,而先生根据自己多年的临床经验,提出了“补肾不如润肺”的观点,喜用沙参麦冬汤加减润上焦以通下焦。因肺主一身之气,为五脏之华盖,又为水之上源,主宣发、肃降,通调水道;肾主水,主气化,为水之下源,有调节全身水液代谢的功能。机体的水液只有通过肺的宣发与肃降,才能“水精四布,五经并行”,敷布于身体各部;浊者在肾的蒸腾、气化作用下,浊中之清上腾于肺,浊中之浊下输膀胱,变为尿液排出体外。倘若仅着眼于阴虚而一味滋肾,则药物之滋腻易与虚热相合酿生痰浊,使肾之气化愈加不行,腹水亦难消除。先生认为,北沙参、麦冬、玉竹等药既可以入胃经生津液以润燥,又能清润上焦,增强肺之宣发肃降,且无滋腻恋邪之弊。通过润肺使水精四布,五经并行,以滋其燥,浊阴下行以消其水。
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