(转载)痔

痔本词条由首都医科大学附属北京安贞医院普外科 李进军审核认证概述病因症状就医治疗预后饮食护理预防概述痔是肛垫发生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，出现坠胀、疼痛、出血或嵌顿等临床表现。痔的中文含义为肛门、肛管及直肠下端的突起。

就诊科室肛肠外科、普通外科是否医保是英文名称hemorrhoids疾病别称痔疮、痔病是否常见是是否遗传存在遗传相关性并发疾病贫血、肛周湿疹治疗周期短期治疗临床症状便血、肛门肿物脱出、肛门肿痛、异物感好发人群久坐者、嗜辛辣者、饮酒者常用药物痔疮膏、痔疮栓、地奥司明、消脱止-M常用检查肛门镜、体征检查、直肠指诊疾病分类临床上按痔的发生部位的不同，将痔分为内痔、外痔及混合痔三种。内痔临床上最为多见，肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔，位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖。外痔齿状线下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔，位于齿状线下方，表面为肛管皮肤的覆盖。按性质将外痔分为结缔组织性、静脉曲张性、血栓性、炎性外痔四种类型，其中以血栓性外痔最常见。混合痔内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔，位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到第Ⅲ期以上时多形成混合痔，混合痔按发病数目分为单发性、多发性和环状混合痔，混合痔逐步加重，绕肛门一周而融合在一起，呈梅花状，称环状混合痔。病因痔发生的确切病因目前尚不清楚，但主要与遗传、饮食生活习惯、便秘、饮酒、久坐、久蹲、怀孕以及一些疾病因素有关，主要有肛垫下移学说和静脉曲张学说。主要病因体位因素痔的发生与人类的直立体位有明显的关联，因为未发现四肢行走的动物有痔病发生。解剖因素肛门直肠位于人体下部，其血管网因重力作用，影响了肛门直肠的血液回流，且痔静脉无瓣膜，故易发生曲张。感染因素痔静脉丛的血管内膜炎和静脉周围炎可导致部分血管壁纤维化、脆性增加、变薄，使局部静脉曲张。排便因素粪便不易排空，对直肠下段、肛管部产生较大压力，使血管受压、排便次数过多或时间太长、腹压增加，使肛门直肠静脉回流障碍。饮食因素过度饮酒，食辛辣、刺激性食物，可使直肠下部及肛垫充血、水肿、出血。遗传因素痔的发病具有明显的遗传倾向，父母患有痔，子女发病率明显高于普通人群。职业因素久蹲、久坐等职业，如司机、电焊工等发病率较高。其他因素妇女妊娠、分娩时腹压增加，直接影响肛门、直肠静脉血液回流，使静脉曲张，是女性痔发生和加重的重要因素。流行病学痔在国内外的发病率均高，任何年龄都可发病，男性略多于女性，并随年龄的增长发病率增高。好发人群经常站立或坐着工作的人群如售货员、站岗警卫、办公室人员，因为直肠上静脉丛属门静脉系统，无静脉瓣，经常站立或坐着工作时静脉回流困难，造成血液淤滞，易致静脉扩张。各种导致腹腔内压力增高的人群经常便秘、妊娠、前列腺肥大、腹水及盆腔内巨大肿瘤等造成腹压增高，阻碍了直肠静脉血液的回流，易发生痔。患有直肠和肛管的慢性炎症的人群炎症使静脉壁组织纤维化，失去弹性，引起回流障碍和静脉扩张，形成痔。患有门静脉高压的人群肝硬化导致门静脉高压，影响上下痔静脉血液的回流。症状痔主要分内痔、外痔和混合痔，其临床表现各有特点，内痔主要为便血及脱出。外痔主要为肿痛、瘙痒、异物感等，而混合痔兼有内痔和外痔的临床表现。典型症状内痔便血· 内痔以出血色鲜红为其特点，便血是内痔最早出现的症状，也是患者就医的原因。· Ⅰ期内痔最早的症状是便血，但出血较少；Ⅱ期内痔便血最为常见；Ⅲ期内痔便血少有发生。· 便血的特点是间歇性发作，无疼痛。便血量多少不定，轻者排粪时带有少量血液，或粪便表面附有血丝或血条、手纸染血、滴鲜血。重者排粪时喷射状出血，或无排粪动作，血液自肛门溢出，反复大量便血可引起继发性贫血。脱出脱出常见于Ⅱ、Ⅲ期内痔，Ⅱ期内痔排便时痔核脱出，便后能自行回纳。Ⅲ期内痔经常脱出，脱出后不能自行回纳，必须手托复位，或者侧卧片刻、热水坐浴后用手帮助回纳。有的患者内痔脱出后回纳困难，痔核水肿增大，形成内痔脱垂嵌顿，造成功能障碍，严重者脱垂的内痔可能出现嵌顿、绞窄、坏死。疼痛Ⅰ期内痔一般无疼痛感觉，或仅有肛内不适。Ⅱ期内痔因软组织慢性无菌炎灶区，产生的化学介质组织胺、5‐羟色胺、激肽类和前列腺素等有较强的致痛作用，因此该期疼痛较常见，疼痛程度不一。临床多表现为肛内不适或肛门内坠胀、便意频。若内痔脱垂嵌顿形成，肛门可有火灼样剧烈疼痛。因为疼痛刺激，肛门括约肌发生痉挛，可反射性的引起排尿困难，导致功能障碍。黏液外溢和瘙痒黏液外溢和瘙痒常见于Ⅱ、Ⅲ期内痔。因Ⅱ、Ⅲ期内痔血管壁通透性增高、血管内流体静压升高和组织渗透压升高，可促进液体从血管内渗出。再者痔脱出后表面黏膜受到摩擦和刺激，均导致了渗出液增多，溢出肛门外，致肛门潮湿并浸渍刺激肛周皮肤，而发生瘙痒和湿疹。尤其是Ⅲ期内痔脱出后渗出液更多，污染内裤，给患者带来忧虑和麻烦。外痔血栓性外痔患者自述肛门旁有一肿块，肛门不适、坠胀、疼痛，活动或排粪时疼痛加剧。炎性外痔患者自述肛门坠胀灼痛，或伴有潮湿、瘙痒、活动受限，排粪时肛门疼痛加剧。结缔组织外痔结缔组织外痔小者多无自觉症状，较大的常有异物感。排粪后肛门擦不干净，常有分泌物和粪便刺激肛门皮肤，导致瘙痒并污染内裤。静脉曲张性外痔初期肛门有坠胀不适或异物感，平时肛门缘肿物显露不明显，只有在排粪时肛门皮下肿物明显隆起胀大。中期即内源性化学介质释放出血管外，参与炎性反应时期，这时肛门坠胀加重，并伴有疼痛，肛门缘周围部分皮下肿物，在下蹲或排粪时显露明显。后期肛门周围脱出肿物，触之柔软、不疼。混合痔混合痔兼有内痔和外痔的临床表现，还可出现痔嵌顿或者绞窄。并发症肛周湿疹反复溢液造成肛门潮湿所致。便秘因出血而人为的控制排便，造成习惯性便秘。就医痔的治疗是以控制症状为主，没有症状的痔不需要治疗。所以当痔出现便血症状时，应及时就医，明确便血原因。通过下蹲检查、窥镜检查、指诊检查，来进一步了解病情。就医指征有便血症状应及时就医。便血量大，造成患者贫血时立刻就医。急性嵌顿或绞窄应立刻就医。就诊科室患者优先考虑去肛肠科就诊。没有肛肠科专科门诊时，应去结直肠肛门病科或者普外科就诊。医生询问病情患病时间、病程？主要症状？(便血、瘙痒)排便习惯及粪便形状如何？是否伴有黏液便？职业及家族史？是否经过治疗？(不手术、不打针、不吃药，专业调理痔疮qq:631019413)需要做的检查下蹲检查嘱患者下蹲用力增加腹压，Ⅱ、Ⅲ期内痔常脱出肛外，可见黏膜纤维化，表面有黏液性分泌物或见有出血点。窥镜检查肛门镜下可见齿线上黏膜区有结节突起，呈紫暗色或草莓状肿物。指诊检查可触及柔软、突起、表面光滑、无压痛的黏膜结节，多位于截石位3、7、11 点。诊断标准根据典型的病史，结合肛门视诊、肛周触诊、肛门指检及肛门镜检查即可诊断。视诊及触诊可见肛缘皮赘松弛，呈单个或多个突起，且柔软、无触痛。发生炎症时皮赘红肿、发亮，触痛较甚。发生血栓形成时皮下可触及圆形质硬肿块，可移动，触痛明显。肛门镜检查可见齿线上方有暗红色结节向肛门镜内突出，通常位于右前、右后和左正中处，边界清晰，黏膜表面可有充血、糜烂。蹲位检查可以更清楚的观察到痔核的部位、大小、数目和出血点。伴发痔嵌顿时内痔及肛缘皮肤高度肿胀，黏膜和皮下可见广泛血栓形成，黏膜表面可见坏死、脓苔和溃疡。鉴别诊断直肠息肉多见于儿童，以便血为主，还可有脱出肛外，多有蒂、质坚实，以单个为主，一般位于齿线上3~5cm处直肠壶腹部，呈肉红色球形。诊断主要依靠直肠指诊和肠镜检查，如发现直肠息肉，即可鉴别。肛乳头肥大位于齿线上，质略硬，表面黄白色，不出血，轻触痛，呈三角形，常与内痔并存。而痔会出现鲜红色血，可以此鉴别。直肠黏膜脱垂多见于老年人及儿童，脱出的黏膜松弛而重叠，其表面光滑，很少有出血，分泌黏液多。痔会出现鲜红色血，可以此鉴别。直肠癌发病年龄多在40岁以上，便脓血，有特殊臭味，与大便相夹，早期也可仅便鲜血。有便频、便秘、肛门下坠及疼痛，低位可于指诊时触及表面菜花状的肿物，不活动、质硬、表面脆，且触之易出血。高位则需肠镜检查，病理组织学检查可确诊，其中脓便血即可鉴别。肛裂出现便鲜血，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点肛管裂口。疼痛呈周期性，且能发现裂口，即可鉴别。直肠血管瘤以出血为主征，量多，伴黑紫块。其中黑紫色块状物即可鉴别。良性肿瘤如脂肪瘤、纤维瘤，位于肛门缘，多为单发，无疼痛，质坚硬或柔软。而痔会有瘙痒感，可以此鉴别。溃疡性直肠炎以脓血黏液便为主，便次增多，伴左下腹隐痛或肛门下坠、里急后重感，肠镜下见直肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡，通过疼痛部位和性质即可鉴别。治疗症状性痔的保守治疗包括饮食和生活调节，各种药物和栓剂、霜剂、硬化剂注射，以及铜离子疗法、双极电凝等非手术治疗、手术治疗等。治疗周期痔的不同治疗方法治疗周期不同，总体治疗周期约为1~4周。一般治疗进行饮食和生活的调节，有益于防止痔症状的复发。最终的目的是要维持大便的软化，避免排便努挣，包括食用高纤维饮食，或服用补充纤维素类药物，如甲基纤维素、聚卡波非等，可以调节粪便的硬度。除了增加高纤维饮食外，还要增加水的摄入量，以软化粪便，减少便秘的发生。改变如厕的不良习惯，如长时间蹲厕或阅读，减少排便努挣和腹压。药物治疗使用药物治疗痔疮主要是对症治疗，如止血、止痛以及对痔体的改善。内痔内服药轻度出血服地榆槐角丸；出血较多服四物汤加地榆炭、仙鹤草，或用卡巴克洛、维生素K；肿痛服五味消毒饮、止痛如神汤；分泌物多服萆薢渗湿汤；感染时服三黄液或使用抗生素；体虚无力也可服补中益气汤、十全大补丸等；贫血服富马酸亚铁；便秘服麻仁润肠丸、防风通圣丸、通便灵、液体石蜡。外用药如九华痔疮膏、京万红、马应龙麝香痔疮膏、鞣酸软膏、赛霉安粉、太宁栓等。外洗药可用安氏熏洗剂、高锰酸钾液或花椒盐水坐浴。对脱出的痔疮用具有收敛固涩的中药煎汤坐浴，如五倍子、乌梅、石榴皮等。外痔内服药内服地奥司明、消脱止、地榆槐角丸或五味消毒饮等。便秘服乳果糖、聚乙二醇或者麻仁润肠丸、通便灵等润肠药。外用药可用安氏熏洗剂坐浴，外敷四黄膏、五露膏、金黄膏。手术治疗开放式或闭合式切除术症状性痔的外科治疗历史上有很多种手术方式，痔切除术适用于合并内痔和外痔的混合痔或Ⅲ、Ⅳ度痔患者，尤其适用于其他治疗方法无效或病情加重的患者。开放式痔切除需要切除内痔和外痔组织，在痔蒂部缝扎，齿线上黏膜缺损可闭合，皮肤切口开放，在4~8周内愈合；闭合式痔切除术或痔切除术在美国较常用，通过连续缝合闭合皮肤切口。超声刀痔切除术超声刀也可用于进行开放式或闭合式痔切除术，超声刀的优点包括可减少焦痂形成、减轻术后疼痛以及促进伤口愈合。LigaSure痔切除术开放式痔切除术的另一替代方法是LigaSure痔切除术，应用结扎速血管闭合系统行痔切除手术，适用于治疗Ⅲ、Ⅳ度痔。该设备是通过压力和电能的结合，可凝固闭合管径达7mm的血管，并可使热播散损伤限制在0.5~2mm邻近组织内。多普勒超声引导下经肛门痔动脉结扎术多普勒超声引导下经肛门痔动脉结扎术是一种治疗痔病的新方法，将多普勒超声传感器插入肛管后顺时针转动，以确定痔上动脉终末支并结扎。从传感器传出的动脉血流声可定位痔动脉的分支，然后予缝扎。吻合器痔上黏膜环切术(PPH)PPH住院时间短、恢复工作时间快，但发生肛裂和残留皮赘的比例明显高于传统手术。内痔套扎术内痔套扎术主要靠胶圈的弹性收缩力勒割内痔，阻断其血运而导致缺血性坏死，内痔脱落创面修复而治愈。故选择胶圈时乳胶圈最好，即使痔体较小，因勒割较紧亦未见自行滑脱。国外多用分次套扎，每次只套扎一个内痔，有的套扎三次，疗程较长，国内多行一次套扎全部内痔。预后痔经过有效规范的治疗，一般预后良好，均可治愈。少数患者可能出现贫血等并发症，建议患者早期及时治疗。能否治愈痔经过积极治疗可完全治愈。能活多久痔一般不会影响患者自然寿命。复诊患者切口未愈合前一周复诊1~2次，直至切口完全愈合。饮食目前对于痔的针对性饮食为少摄入辛辣、刺激性的食物和饮品，以免增加对局部的刺激，使病情反复。饮食调理忌辛辣食品：辛辣食品多食易生湿热，湿热下注与肛门可引发痔。忌海鲜发物：带鱼、虾、蟹等腥膻之品会助长湿热，故应忌食。保持大便通畅：防止便秘以及腹泻，忌烟、酒，烟碱可导致循环障碍，酒精可刺激局部组织，导致局部静脉曲张。宜多食用含维生素以及纤维素的水果和新鲜蔬菜，多饮水，每天饮水量应达到2500ml以上。护理患者要保持肛门局部的卫生清洁，养成便后或者睡前温水肛门坐浴的好习惯。每天坚持适量的运动，特别是对于由于工作需要久坐的人，加强运动及提肛锻炼，增强免疫力，提肛锻炼是目前防止痔的推荐运动方法。日常护理便后或者睡前温水清洗坐浴。保持排便通畅，防止便秘，必要时使用通便药物。适当的运动，加强提肛锻炼。特殊注意事项对于患有基础疾病的人群，如高血压、心脏病、脑血管疾病，当排便困难时，勿用力憋气，以免压力过高，诱发基础病发作。这时应及时告知医生，遵医嘱采取措施。预防导致痔形成的原因有很多，平时需要根据各种形成原因去预防，包括改善自身的饮食、生活、排便习惯，以及进行运动锻炼等。早期筛查患者出现便血、肛门局部肿痛症状应及时就医，可自行触摸或者观察肛门是否有异常脱出物。预防措施积极参加各项体育锻炼，增强全身体质，并保持乐观的情绪。大便时不要看书，不要久蹲不起或过分用力，多吃蔬菜、水果，预防便秘。避免久坐、久站、久行，积极治疗心、肺、肝脏方面的疾病。及时治疗肠道和肛门周围的炎症，要避免大量饮酒、吃辣椒等，勤用温水坐浴，注意勤换内裤。做肛门保健操和自我按摩。(不手术、不打针、不吃药，专业调理痔疮qq:631019413)4983点赞参考文献[1]汪建平,中华.结直肠肛门外科学[M].第一版.人民卫生出版社,2013:740-746.[2]吴肇汉,秦新裕,丁强.实用外科学[M].第三版.人民卫生出版社,2012:582-585.[3]吴孟超,吴在德,黄家驷.外科学[M].第七版.人民卫生出版社,2014:1612-1622.