【共识】新生儿呼吸窘迫综合征的防治——欧洲共识指南2019版

中华医学会围产医学分会【摘要】新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）是早产儿的重要疾病，自2006年，来自欧洲多个国家的新生儿专家组每3年回顾一次最新文献，就RDS或有RDS风险早产儿的优化管理达成共识，致力于改善欧洲新生儿的预后。本指南对截止到2018年底发表的文献证据进行严格审查后，对先前发表的4版指南进行了更新。一、简介新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）是早产儿的重要疾病，随着近年治疗手段的不断成熟，小胎龄早产儿存活率逐渐增高，但是支气管肺发育不良（BPD）发病率仍然较高。欧洲RDS防治指南2007年首次发布，2010年、2013年和2016年进行了更新，指南中包含现代新生儿重症监护中临床医生可使用的所有资源和经验，获得欧洲儿科研究学会的大力支持。由于肺表面活性物质(PS)和持续气道正压通气（CPAP）的早期使用，典型的胸部X线表现如毛玻璃样改变和支气管充气征目前已很难看到，临床医生主要通过评估患儿病程早期呼吸做功和吸入氧浓度（FiO2）判断是否需要给予PS治疗。2017年欧洲有8 156例RDS资料上传到美国Vermont Oxford新生儿协作网，数据显示RDS发病率在出生胎龄28周早产儿为80%，胎龄24周则高达90%。55%的极低出生体重（VLBW）婴儿接受PS治疗。欧洲VLBW婴儿慢性肺疾病/BPD发生率约为18%。RDS的防治目标是通过干预尽可能提高新生儿存活率，同时最大程度减少潜在不良反应，包括BPD。许多用于预防和治疗RDS的策略和方法已经过临床试验并被纳入到更新的系统评价中。本指南对截止到2018年底发表的文献证据进行严格审查后，对先前发表的4版指南进行更新，采用与既往指南相似的格式总结防治策略，列出循证推荐，使用GRADE等级反映每个推荐意见的证据支持力度。证据质量和推荐强度见表1。表1  证据质量和推荐强度证据质量高质量A中等质量B低质量C极低质量D推荐强度强推荐进行干预1弱推荐进行干预2二、产前管理1．妊娠<28~30周、存在早产风险的孕妇均应转诊到具有诊治RDS经验的围产中心（C1）。2．理想情况下，对妊娠34周内存在早产风险的孕妇至少在分娩前24 h给予单疗程产前激素治疗（A1）。3．妊娠<32周再次出现早产征象，且距第1个疗程产前激素治疗超过1~2周者，可重复给予1个疗程激素治疗（A2）。4．妊娠<32周，紧急分娩前应给予硫酸镁（MgSO4）治疗（A2）。5．先兆早产的孕妇，可进行宫颈长度测量和胎儿纤维连接蛋白含量测定，以避免不必要的使用保胎药和（或）产前使用激素（B2）。6．对极早产孕妇应考虑短期使用保胎药治疗，以有时间完成1个疗程产前激素治疗和（或）将孕妇转运至围产中心（B1）。三、产房内稳定阶段1．尽可能延迟脐带结扎至少60 s，以促进胎盘-胎儿输血（A1）。2．存在自主呼吸的新生儿，可使用面罩或鼻塞CPAP，压力至少6 cmH2O（B1）。持续肺膨胀（SI）并无长期益处，因此不推荐使用（B1）。如持续呼吸暂停或心动过缓，需使用20~25 cmH2O吸气峰压进行温和的正压通气。3．复苏时应使用空氧混合仪控制FiO2。生后初始FiO2：出生胎龄<28周早产儿为0.30，出生胎龄28~31周早产儿为0.21~0.30，出生胎龄≥32周早产儿为0.21。根据脉搏血氧饱和度（SpO2）调整FiO2（B2）。4．胎龄<32周早产儿生后5 min内SpO2 ≥80%（心率>100次/min）是可接受的（C2）。5．气管插管仅用于经面罩或鼻塞正压通气无效者（A1）。需要气管插管维持稳定的新生儿应使用PS治疗（B1）。6．产房内稳定阶段，胎龄<28周早产儿应使用塑料袋包裹或严密包裹，并置于远红外辐射保暖台上，以减少低体温的风险（A1）。四、PS治疗1．患有RDS的新生儿应使用天然的PS制剂（A1）。2．早期治疗性应用PS是RDS标准治疗策略（A1），但若生后需气管插管维持稳定时，可在产房内使用PS（A1）。3．RDS患儿应在疾病早期尽早使用治疗性PS。推荐方案为：CPAP通气压力至少为6 cmH2O，FiO2>0.30、病情仍加重者应给予PS治疗（B2）。4．首剂200 mg/kg猪肺磷脂注射液治疗RDS的效果优于100 mg/kg猪肺磷脂注射液或100 mg/kg贝拉康坦（A1）。5．如果临床医生有使用LISA技术的经验，对于有自主呼吸并接受CPAP治疗的患儿优先选用LISA方法给予PS（B2）。6．如存在持续需高浓度氧等RDS病情进展的证据，并排除了其他问题，可给予第2次、少数情况会给予第3次PS治疗（A1）。五、复苏稳定后的氧疗1．接受氧疗的早产儿目标SpO2应在90%~94%（B2）。2．报警值应设置为89%和95%（D2）。六、无创呼吸支持1．所有存在RDS高危因素的新生儿，例如出生胎龄<30周但无需气管插管复苏的新生儿，出生后应立即使用CPAP（A1）。2．提供CPAP的设备并不重要，但应使用短双鼻孔鼻塞或面罩，起始压力6~8 cmH2O（A2）。之后根据病情、SpO2和灌注情况调整呼气末正压（PEEP）（D2）。3．CPAP联合早期治疗性使用PS是RDS患儿的优化治疗方案（A1）。4．与双水平气道正压（BIPAP）相比，呼吸机提供的同步无创正压通气（NIPPV）可降低拔管失败率，但在降低BPD发生率等方面并无远期优势（B2）。5．经鼻高流量氧疗（HFNC）可减少鼻部损伤，在撤离呼吸机阶段可作为替代CPAP的选择（B2）。七、机械通气策略1．产房复苏稳定后，其他呼吸支持均失败的RDS患儿应使用机械通气（A1），并尽量缩短机械通气时间（B2）。2．首选通气模式由临床团队自行决定。但若使用常频机械通气，应使用目标潮气量通气（A1）。3．撤机过程中，pH>7.22的中等程度高碳酸血症是可允许的（B2）。4．咖啡因可用于促进撤机（A1）。所有存在需要机械通气风险的患儿，使用无创呼吸支持者应早期使用咖啡因（C1）。5．对机械通气1~2周后仍不能拔管撤机的患儿，可进行短疗程低剂量或极低剂量并逐渐减量的地塞米松治疗，以促进拔管（A2）。6．存在BPD极高风险的患儿可考虑吸入布地奈德治疗（A2）。八、疼痛与镇静根据临床判断和疼痛评估选择性使用阿片类药物（D1）。不推荐机械通气的早产儿常规使用吗啡和输注咪达唑仑（A1）。九、监护和支持治疗1．核心温度应始终维持在36.5~37.5℃（C1）。2．置于加湿的保暖箱时，多数早产儿起始静脉液体量为70~80 ml/（kg·d），极度不成熟的早产儿可能需要更多的液体量（B2）。应根据血清钠水平、尿量和体重下降情况调整液体量（D1）。3．出生后应开始肠外营养。生后第l天开始补充氨基酸，起始量1~2 g/（kg·d），快速增加至2.5~3.5 g/（kg·d）（C2）。生后第1天开始补充脂肪乳剂，如果可耐受，脂肪乳最多可加至4.0 g/（kg·d）（C2）。4．如果血流动力学稳定，应在生后第1天开始母乳肠内喂养（B2）。十、维持血压和组织灌注1．如果确定存在组织灌注不良的证据，如少尿、酸中毒、毛细血管充盈时间延长，应积极治疗低血压，而不仅仅是依赖血压的数值（C2）。2．如果决定通过治疗关闭动脉导管，可选用吲哚美辛、布洛芬或对乙酰氨基酚（A2）。3．血红蛋白浓度应维持在可接受的范围内。Hb阈值：严重心肺疾病患儿为120 g/L（HCT 36%），氧依赖的患儿为110 g/L（HCT 30%），生后超过2周且稳定的患儿为70 g/L（HCT 25%）（C2）。十一、其他注意事项1．PS可用于治疗RDS合并先天性肺炎（C2）。2．PS可用于改善肺出血患儿的氧合（C1）。3．早产儿使用iNO治疗需谨慎，仅限用于临床研究或明确严重肺动脉高压患儿的试验性治疗（D2）。（摘自Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome—2019 Update[J]. Neonatology, 2019, 115 (4):432-450. DOI:10.1159/000499361.）来源：中华新生儿科杂志作者：茹喜芳 冯琪单位：北京大学第一医院儿科