卡格列净在晚期肾功能不全患者中疗效如何？
糖尿病是肾衰竭的主要原因，大约四分之一的糖尿病成年人会出现持续的蛋白尿和/或 eGFR 持续下降。尽管有 2 型糖尿病患者有发生肾功能衰竭的风险，但目前减慢肾病进展的治疗选择仍然有限。
钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂
钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）最初是为控制 2 型糖尿病患者的血糖水平而研发的，后来发现其具有降低心血管事件的效果。但关于其在肾脏获益方面的研究很少。
CREDENCE 试验致力于研究卡格列净在糖尿病合并 CKD 患者中的肾脏结局。CREDENCE 研究的参与者患有 2 型糖尿病，筛查时尿白蛋白-肌酐比率为 300-5000 mg/g，eGFR 为 30-90 ml/min/1.73 m2。
研究结果表明，卡格列净降低了 2 型糖尿病和 CKD 患者的肾衰竭和心血管事件的风险。但是目前对于 eGFR 低于 30 ml/min/1.73 m2 的晚期肾功能不全（CKD）患者使用 SGLT2i 的情况知之甚少。
晚期肾功能不全（CKD）患者疗效分析
来自芝加哥大学的 Dr. George L. Bakris 对 CREDENCE 研究进行了事后分析，以研究卡格列净在 eGFR 低于 30 ml/min/1.73 m2 的 CKD 患者中的疗效。研究结果发表于 Clinical Journal of the American Society of Nephrology 期刊。以下是主要内容。
研究使用分段、线性、混合效应模型分析了 130 周期间 eGFR 斜率的变化。采用 Cox 比例风险模型在意向性治疗人群中分析疗效，并在接受治疗人群中分析安全性。在随机分组（筛选后平均 29 天）时，有 4401 名参与者中的 174 名（4%）的 eGFR 低于 30 ml/min/1.73 m2（平均 [标准差] eGFR 为每 26 [3] ml/min/1.73 m2）。
研究结果表明，从第 3 周到第 130 周，卡格列净与安慰剂的 eGFR 平均下降率之间有 66% 的差异（平均斜率，-1.30 vs. -1.83 ml/min/1.73 m2；差异，-2.54 ml/min/1.73 m2；95% 置信区间 [CI]，0.90-4.17）。
卡格列净对肾脏、心血管和死亡率结果的影响在 eGFR 低于和不低于 30 ml/min/1.73 m2 的患者中保持一致（P>0.20）。
对参与者肾衰竭的估计在 eGFR 低于和不低于 30 ml/min/1.73 m2 中是一致的（P = 0.8）。
在安全性分析方面，两组参与者肾脏相关不良事件及与卡格列净相关的急性肾损伤（AKI）发生率相当（P>0.12）。
这项事后分析表明，即使在 eGFR 低于 30 ml/min/1.73 m2 的晚期 CKD 患者中，卡格列净也可以延缓肾脏疾病的进展，同时不会增加 AKI 发生率。
有趣的一点是，与总人群不同，在 eGFR 低于 30 ml/min/1.73 m2 患者中使用卡格列净的最初阶段并没有观察到 eGFR 一过性的下降。尽管这种一过性降低与血压降低可能存在相关性，但目前没有明确的证据表明，使用这些药物可在肾病的这一阶段降低肾小球内压。
其他因素，例如血压降低，也可能导致 CKD 减慢。另外，CREDENCE 研究的纳入标准为 eGFR 超过 30 ml/min/1.73 m2，此研究中出现的 eGFR 低于该标准的情况可能是患者的随机变化所致，因此，另外一个考虑是均值回归。此外，大多数参与者的 eGFR 水平为 20-30 ml/min/1.73 m2，因此这些结果可能无法推广到 eGFR 水平更低的人群。
参考文献：Effects of Canagliflflozin in Patients with Baseline eGFR<30 ml/min per 1.73 m2Subgroup Analysis of the Randomized CREDENCE Trial.CJASN ePress. Published on November 19, 2020 as doi: 10.2215/CJN.10140620
策划 | 静姝
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