椎间盘内亚甲蓝注射治疗盘源性腰痛的临床及MRI评估

文章来源：Pain Physician, 2016.

编 译： 窦 智 首都医科大学宣武医院疼痛科

盘源性腰痛被认为是腰痛的最常见病因，比例高达42%。其治疗手段包括：椎体融合、椎间盘置换、注射治疗、射频热凝等，但这些技术的远期疗效均存在争议。近年来，亚甲蓝盘内注射开始被用于盘源性腰痛的治疗，Peng等首先报道了这一微创治疗技术，并在一项随机对照、双盲试验中，对这项技术的疗效给予了肯定。但Gupta 等进行的病例系列研究得出了与之相反的结论。因此在本研究中，作者从临床效果和影像学表现方面对间盘内亚甲蓝注射治疗进行了综合评估，希望能对治疗效果做出更客观准确的评价。

本研究招募了33名盘源性腰痛患者，其中男性21名，女性12名，平均年龄46.5岁，平均腰痛病史4.3年。纳入标准如下：腰痛持续至少6个月，NRS评分≥6分，保守治疗无效，无腰椎手术史，磁共振显示腰椎间盘退变，椎间盘造影阳性。排除标准：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，神经系统疾病，肿瘤，感染，既往腰椎手术史，精神疾病史。

对纳入的患者进行治疗，首先在C臂引导下经后外侧入路行椎间盘造影，以至少50psi的压力和至少0.08mL/s的速度注射造影剂（图1）。如注射造影剂＜3mL/间盘可复制出患者典型疼痛症状，并且从C臂影像上可观察到纤维环裂隙，则视为椎间盘造影阳性。椎间盘造影出现阳性结果后，尽量抽出间盘内残留的造影剂，然后向该间盘内注射1mL亚甲蓝溶液，随后注射0.5mL的2%利多卡因溶液。注射治疗后患者需保持仰卧位24小时，并避免体力活动4周。

采集患者治疗前、治疗后3、6、12个月的腰椎MRI影像。所有患者均在早晨接受MRI扫描，采用3.0T磁共振扫描仪进行图像采集，用自旋回波平面成像序列进行弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）；用hybrid turbo序列采集T2图；用FuncTool软件进行图像分析。在矢状位DWI图像的正中层面，责任间盘的髓核位置上做一椭圆形标记（该标记要避开纤维环及终板），并计算出椭圆形区域内的平均表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）（图2），同时在T2图的相同区域计算出T2均值（图3）。

在治疗前，治疗后1、3、6、12个月对患者症状进行临床评价。采用NRS评分评价疼痛程度，Oswestry残疾指数评分（Oswestry Disability Index，ODI）（0-100分）评价腰椎功能状态。将ODI评分改善大于50%，且NRS评分降低超过2分视为治疗有效。

图1. A：矢状位T2相MRI示L4/5椎间盘突出；B：椎间盘造影示造影剂弥散且向盘外泄漏

图2. 治疗前后表观弥散系数图对比（A：治疗前；B：治疗后3个月；C：治疗后6个月；D：治疗后12个月）

图3. 治疗前后T2图对比（A：治疗前；B：治疗后3个月；C：治疗后6个月；D：治疗后12个月）

随访结果表明，这33名患者术后均未出现造影剂过敏、神经根损伤、椎间盘炎、脑脊液漏、腹膜后出血、蓝色尿或硬膜外脓肿等并发症。NRS和ODI评分结果见表1，可见在治疗后6个月内，NRS评分降低超过2分，ODI评分改善超过50%，治疗后12个月的NRS和ODI评分与术前相比虽有显著差异，但无太大的临床意义。总体治疗有效率在1、3、6和12个月分别为81%、75%、63%和54%。ADC和T2值的比较见表2。与治疗前相比，治疗后第6和第12个月的ADC、T2值均显著升高。

椎间盘退变在盘源性腰痛的发病中起到重要作用，损伤退变产生的炎症因子，以及神经胶质细胞介导的神经营养因子会刺激伤害感受性神经沿纤维环裂隙长入到盘内，这可能是引起盘源性腰痛的重要因素。而亚甲蓝的氧化和嗜神经作用能够阻断神经传导，或破坏伤害感受性神经末梢，从而对盘源性腰痛起到治疗作用。本研究中作者发现，在治疗后的半年时间内，无论是患者的疼痛症状还是腰椎活动能力均得到显著改善，但这些改善在治疗后12个月开始消失，说明亚甲蓝对盘源性腰痛的疗效维持时间不长。ADC和T2值这两项指标能够直接反映出椎间盘的含水量和蛋白多糖含量，同时还与髓核的基质成分及完整性相关，可用于评价椎间盘的退变程度。本研究发现在治疗后第6和第12个月，责任间盘髓核部位的ADC和T2值显著增加，客观证明了亚甲蓝注射能够在相对较长的时间内改善椎间盘的退变情况，对盘源性腰痛有一定的治疗作用。这可能与亚甲蓝抑制了一氧化氮的产生，从而促进蛋白多糖的合成有关。

总之，椎间盘亚甲蓝注射是盘源性腰痛安全有效的短期治疗手段，同时还可对椎间盘退变起到一定的改善作用。