【各家经方】黄仕沛运用二加龙骨汤临床验案3则
《仲景经方》第20180826期
黄仕沛运用二加龙骨汤临床验案3则
梁嘉恩 广州中医药大学(广东 广州 510405)
【关键词】 黑汗；气喘胸闷；眩晕；二加龙骨汤；方证对应
Huang Shipei’s medication therapy with Erjia Longgu Decoction：3 clinical proven cases report
LIANG Jiaen
Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China
Keywords：melanephidrosis；asthma and oppression in chest；vertigo；Erjia Longgu Decoction；corresponding of prescription and syndrome
[作者简介] 梁嘉恩，女，硕士生，主要从事中医内科学治未病临床研究工作。黄仕沛(1945—)，男，广州市名中医，副主任中医师，广州市越秀区中医院名誉院长，著有《黄仕沛经方亦步亦趋录》《黄仕沛经方亦步亦趋录(续)》《梦回伤寒四大金刚》，深受经方爱好者欢迎。
二加龙骨汤出自《小品方》，源于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩一作目眶痛。发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”桂枝加龙骨牡蛎汤方 《小品方》云：“虚羸浮热汗出者除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。”黄仕沛老师临床常使用此方，多用于滑精、遗精、阳痿、多汗、自汗、盗汗等疾患，在此选出3则验案并加以阐述。
1 老妇黑汗案
邝某，女，83岁。初诊日期：2016年5月31日。
患者反复多汗2年余，近年常流虚汗，曾有红色、黄色汗。近日却流的是黑色汗，而局限于腰胯以下，故内裤染至灰黑色。下半身汗色灰黑色，上半身汗色黄色、粉红色不一，每日更换衣物3～4件；体稍胖，面似虚胖；恶风，下肢恶寒；疲倦，乏力，精神欠佳，口干，不欲饮；二便调，纳一般；舌淡暗、尖稍红、苔薄白，脉浮弱。
诊断：汗症；辨证：虚阳外越，营卫失调；治法：育阴潜阳敛汗；方用二加龙骨汤加味。
处方：桂枝15 g，白芍30 g，大枣15 g，炙甘草10 g，龙骨(先煎)30 g, 牡蛎(先煎)30 g，熟附子20 g，白薇30 g，山茱萸30 g，生姜15 g。
二诊(6月3日)：腹泻、稀烂便，疲倦稍改善，汗出如常。予上方白芍减至15 g。
三诊(6月14日)：全身汗出减少，仍有黑汗，少许头晕、头痛，仍怕风，二便调，眠可。守上方。
四诊(7月8日)：诉6月15日因高热腹痛入院，诊断为急性化脓性阻塞性胆管炎，经治疗后高热腹痛消退，现汗出反复，全身乏力，怕冷；口苦，纳差，无呕吐，轻微腹胀；舌红、苔白。予二加龙骨汤加黄芪，处方如下：桂枝30 g，白芍15 g，大枣15 g，炙甘草10 g，龙骨(先煎)30 g, 牡蛎(先煎)30 g，熟附子20 g，白薇30 g，黄芪90 g，生姜15 g。
五诊(7月15日)：汗出减，仍有黑汗，动则汗出，无盗汗，口干；舌淡暗、苔薄。上方桂枝增至60 g，黄芪增至120 g。
后在二加龙骨汤加黄芪稍加减下调理数月而愈，黑汗消失，汗出减少，疲倦乏力改善。
按此案老妇汗出颜色为黑、黄、粉红色不一，属于色汗症。色汗症是一种很少见的皮肤病，国内外文献报道较少。现代医学对其色素的产生机理、化学结构及是否有生理功能仍未知[1]。治疗黑汗，有从肾论治者。《素问·阴阳应象大论》云：“在藏为肾，在色为黑，五色合五脏，黑色当属肾。”熊继柏以知柏地黄汤合三甲散治愈黑汗1例[2]，《中国中医药年鉴》1985 年卷中收录的左氏医案以六味地黄丸合生脉散治黑汗。亦有因黑汗出于两胁及脐周，带脉绕脐连及腰胁，而脾主带脉，故以黄芪建中汤合二陈汤加味治愈者[3]。
黄师未从“色黑属肾”指导治疗，而以条文中“虚羸浮热汗出”为着眼点。患者疲倦、乏力、纳差为虚羸表现，以黑汗、多汗、盗汗致每日更换衣物3～4件为主要特点，治疗选用二加龙骨汤。倘若以汗色来论治，此案老妇汗色黑、黄、粉红色不一，岂不是需从肾、脾胃、心入手？另外，此案中黄芪用量不少，《药征》[4]认为黄芪主治肌表之水也，故能治黄汗、盗汗、皮水，又旁治身体肿或不仁者。《神农本草经》云：“黄耆，一名戴糁。味甘，微温，无毒。治……大风癞疾……补虚……”患者时时恶风，予重用黄芪既治风又治汗，亦可补虚，实为此案用药精妙之处。
2 气喘胸闷案
谭某，男，48岁。初诊日期：2017年8月18日。
患者为建筑工人，常需在室外高温环境下工作。近2个月气喘胸闷不适，天热则气喘、胸闷、恶心、头部热感、烦躁，进入空调房则不发，他医予柴胡加龙牡汤、栀子豉汤、白虎加人参汤均无效，外院诊断为抑郁症，予西药服无效。有“大三阳”史20余年。现口干，夜眠时汗出、少许怕冷，眠可，少许口苦；大便次数多、量少，白天小便多；舌淡红、苔薄白，脉沉细。
诊断：喘证；辨证：虚阳浮越，虚火上炎；治法：潜虚阳，清浮热；予二加龙骨汤加减。处方：桂枝30 g，白芍15 g，大枣15 g，炙甘草10 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，熟附子25 g，白薇30 g，生姜15 g。
二诊(8月25日)：头痛，烦闷，汗出减轻。大便调，脉沉细，双手皮肤少汗出，肤温偏低。守方继续治疗。
予二加龙骨汤治疗两个月后诸症悉除。
按此案患者胸闷、烦躁正如胸满烦惊的柴胡加龙骨牡蛎汤证；胸闷、气喘、烦躁、头部热感亦似栀子豉汤证，然而均用之无效。黄师认为，此案关键在于脉象，证像阳证而脉是阴证。此案脉沉而细。
患者为建筑工人，身型壮实，加上烦躁、头部热感、口苦等症状，易误导为实证。细察观之，除沉细脉之外，患者有盗汗、怕冷、尿多的虚象表现，正符合虚羸浮热汗出者，方证相对，效如桴鼓。有时患者未必能清楚说出对应的中医症状，此胸闷不适，亦可为悸，桂枝必不可少，故黄师用桂枝30 g。
3 眩晕大汗心悸肢冷案
何某，男，50岁。初诊日期：2016年8月1日。
患者两个多月来晨起眩晕，以往有一侧耳失聪，有糖尿病史。当地医生诊断是耳源性眩晕，但用药效果不显。每晨起必发作，起则头眩，需慢慢坐起，发则天旋地转，伴大汗出，泛泛欲吐，心慌心悸，心率110次/min，手足冷，口渴欲饮。发作时，恐怖异常，约半小时后缓解。
诊断：眩晕；辨证：饮证；治法：利水除饮定悸。方以《金匮》泽泻汤加桂枝，泽泻用120 g。
二诊(8月10日)：晨起仍发作，大汗出，手足冷，心悸。遂改用二加龙骨汤加桂枝、泽泻、吴茱萸。处方：龙骨(先煎)60 g，牡蛎(先煎)60 g，桂枝45 g，白芍20 g，熟附子(先煎)25 g，白薇30 g，泽泻120 g，炙甘草20 g，大枣20 g，吴茱萸10 g，生姜20 g。
三诊(8月15日)：眩晕已减大半，情况稳定，无欲吐，仍汗出。上方加山茱萸30 g。
四诊(8月19日)：晨起略有眩晕，但较以前好转。汗出已减，效不更方。
复诊(9月10日)：诸症悉除。
按初诊时以泽泻汤加桂枝而眩晕未止，后黄师着眼于患者大汗出、心慌心悸，改用二加龙骨汤加桂枝、泽泻、吴茱萸而诸症悉除。患者心慌心悸须重用桂枝，除桂枝重用之外，黄师亦加泽泻并重用之以止晕。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”其中泽泻用五两，重用方可，此为黄师用药特点之一。
4 讨论
4．1应用二加龙骨汤不应除桂 黄师在应用二加龙骨汤时一般加桂枝，缘二加龙骨汤是桂枝加龙骨牡蛎汤之变方，此方既附于桂枝加龙骨牡蛎汤条下，桂枝在此方作用举足轻重，无去桂枝的道理也。正如曹颖甫在《经方实验录》中所言“营病而卫不病，亦为卫不与营和，故用桂枝汤本方，以和营卫二气，加龙骨牡蛎以收外浮之阳，故盗汗可止”。桂枝与龙骨牡蛎相辅相成，陈伯坛于《读过金匮卷十九·汉张仲景卒病论卷二》云“龙骨乃首出之神，牡蛎象河图之画，长沙用以配桂枝，总六气之化元者桂枝也。得桂枝则六经之回绕若周环，萃五行之精髓者龙牡也。得龙牡则五脏之安固如磐石。桂枝有坤德，阳中之阳，胎息于桂枝。龙牡属天产，阳中之阴，返本于龙牡，其敛抑虚火虚风犹余事，乃万举万当之神剂就，宜守服之与虚劳相终始”。同时二加龙骨汤又可见桂枝加附子汤的衍方，因此桂枝在二加龙骨汤中不可或缺。
陈修园于《金匮要略浅注》中谓“盖以桂枝性生发，非阴虚火亢者宜。况此证之汗，因虚阳鼓之而外溢，必得白薇之苦寒泻火，即是养阴，附子之辛热导火，亦是养阴……究之偏于阴虚者宜此，否则原方及小建中等方，阴阳并理，面面周到，可谓入神”。陈氏之评述似有不妥，第一，陈氏认为桂枝“性生发，非阴虚火亢者宜”，因而应去除，此方并非用于阴虚火旺，而为阳虚而致虚火出现浮热，唐容川亦评曰“修园注此是阴虚，误人不浅”；第二，白薇清浮热，附子温阳而引火归元，此二药“亦是养阴”亦说不通。《药征》[4]云：“桂枝，主治冲逆也，旁治奔豚、头痛、发热、恶风、汗出、身痛。”桂枝不但不应去除，若出现“心下悸、气上冲”等桂枝之药征，更应视具体情况而加重桂枝用量。
4．2 二加龙骨汤方证特点 二加龙骨汤为桂枝加龙骨牡蛎汤的进阶版，除了桂枝加龙骨牡蛎汤的“发落、脉极虚芤迟、亡血、失精、男子失精、女子梦交”等症状外，还应有“虚羸浮热汗出”其中的部分症状。羸，《康熙字典》解释为：“《说文》：‘瘦也’。”“虚羸”指体瘦虚弱；“浮热”多见于面色稍红、头面不红而自觉热感、怕热等表现；“汗出”指盗汗、自汗、动则汗出，亦见色汗等。除此之外，前后两方对比，前者多加了附子、白薇。
在仲景用方习惯中可见，加附子一般有“寒”象或多汗的表现，如第22条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，第68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，第155条“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，附子汤的第304条“其背恶寒者”和第305条的“手足寒”，第20条“……遂漏不止……桂枝加附子汤主之”。第175条“……汗出短气……甘草附子汤主之”等。可推之，患者或见怕冷、四肢冷、背恶寒、多汗、漏汗等症状。清末广东名医易巨荪认为，二加龙骨汤为引阳入阴法，可退热、止汗，用于少阴病(详见易公著作《集思医案》中用此方的四案)。
4．3 白薇药证 白薇首记于《神农本草经》：“白薇一名白幕。一名薇草。一名春草。一名骨草。味苦，平，无毒。治暴中风，身热，肢满，忽忽不知人。狂惑，邪气，寒热，酸疼，温疟洒洒、发作有时。生平原川谷。”《名医别录》载：“白薇，味咸，大寒，无毒，主治伤中淋露，下水气，利阴气，益精。”仲景用白薇，主要在“有热、浮热、虚”的情况下使用，如二加龙骨汤的“虚羸浮热汗出”，《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》曰：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之……有热者，倍白薇……”陈修园于《金匮要略浅注》中认为二加龙骨汤之白薇“苦寒泻火，即是养阴”。结合《神农本草经》及仲景用法，白薇的作用应为清虚热、浮热更为恰当。现代药理学发现白薇的主要成分白薇素、甾体多糖苷等， 具有较好的退热作用[5], 《现代实用中药》记：“(白薇)用于急性热病中末期之灼热及衰弱病之消耗热， 肺结核之骨蒸潮热等， 有清凉性滋养之效。”因此现代临床常用之治疗多种发热症，无论虚实。
不少医师发现白薇量大(20 g以上)时易致呕等不适，但查药物方书未见白薇致呕吐的记录，有学者报道白薇用量达40～50 g时会出现中毒症状：心悸、恶心、呕吐、头晕、头痛、腹泻、流涎等[6]。黄师用白薇的常用量为30 g，未见患者出现恶心呕吐等不适，其所在的广州市越秀区中医院使用的“白薇”为兔耳风，即为白眉草。白眉草来源于菊科毛大丁草属植物毛大丁草 Gerbera piloselloides cass 的干燥全草[7]，是广东、广西等地的地方习用药材，常用其替代中药白薇。白薇来源于萝摩科植物白薇 Cynanchu atratum Bge 或蔓生白薇 Cynanchum versicolor Bge 的干燥根和根茎[8]。有学者研究发现[9]，白眉草与白薇在原植物来源、用药部位、性状、功效均有所不同。白薇为清虚热中药，性寒，味苦、咸，可清热凉血、利尿通淋、解毒疗疮。白眉草其性平、味苦辛，可宣肺止咳、发汗利水、行气活血，主治伤风咳嗽、哮喘、水肿、胀满、小便不通、小儿食积、妇人经闭、跌打损伤、痈疽、疔疮、流注。
二加龙骨汤在临床上治疗滑精、遗精、阳痿、多汗、自汗、盗汗等多种疾患疗效甚佳，仲景博采众方，从《小品方》中收录于《金匮要略》中，可知此方疗效佳，值得我们学习并掌握其方证、用法。
(感谢恩师黄仕沛教授的精心指导！)
参考文献：
[1] 梁宁，郭盛华，王葆青，等．红色色汗症1例并文献复习[J]．中国皮肤性病学杂志，2014，28(12)：1269－1270.
[2] 李点．黑汗治验[J]．湖南中医杂志，2009，25(6)：74.
[3] 刘东汉．黑汗证治验[J]．中国中医药信息杂志，2007，14(7)：76.
[4] 吉益东洞，邨井杶．类聚方、药征及药征续篇[M]．北京：学苑出版社，2008：119.
[5] 国家中医药管理局中华本草编委会．中华本草精选本[M]．上海：上海科学技术出版社， 1998：1504.
[6] 张光新，张宁．白薇治寒热互结小议[J]．内蒙古中医药，2013(13)：129－130.
[7] 广东中药志编辑委员会．广东中药志[M]．广州：广东科技出版社，1994：36.
[8] 国家药典委员会．中华人民共和国药典(2010年版)[S]．北京： 中国医药科技出版社，2010: 103.
[9] 岑帼英，周穗文．白薇与白眉草的鉴别与临床运用[J]．中国实用医药，2011，6(8)：175－176.
编辑：张旭珍,收稿日期：2017－12－10
本文发表于2018年《上海中医药杂志》第5期经方纵横栏目。
DOI：10.16305/j.1007－1334.2018.05.008