经典——伤寒论（二）
“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干……五苓散主之。”（71条）【原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71条）【解析】本条论述太阳之腑膀胱受邪，气化不利的证治。太阳病发汗太过，损伤津液，如果表证已解，只是大汗伤津致口渴，必伴胃津不足之烦躁，失眠，治疗只需少量多次饮水，使津复胃和自愈；如表证不解，表邪内传膀胱，致膀胱气化不利，水津不布，津不上承之口渴，必伴见小便不利，脉浮发热等症，治以五苓散化气利水，兼以解表。1.太阳蓄水证的“消渴”“烦渴'与阳明热证烦渴' 的鉴别：太阳蓄水证是由于表邪循经入腑，导致膀胱气化不利所致。由于气化不利，故虽饮而不解渴，此谓之“ 烦渴”“ 消渴”，此时多饮必导致蓄水加重。阳明热证是因为燥热之邪损伤津液，导致津液大量丧失，邪热扰心故致大烦，口渴是病人饮水以补充津液，此时必然大渴引饮，得饮为快。2.原文71条与72条五苓散证证治的鉴别：71条如果与72条联系对比，两证水停部位不同，小青龙汤证，水饮停在上焦，以喘咳、咳吐白色清晰痰涎为主症，治疗以温肺化饮，而五苓散证，水蓄下焦，以小便不利，少腹满为主症，治疗以通阳化气利水。其余完全相同。3.五苓散证与小青龙汤证的证治异同：五苓散证与小青龙汤证均属外有表寒、内有水饮为病的表里同病之证。均有口渴或不渴，均可见小便不利，治疗均用表里双解之法。但两证水停部位不同，小青龙汤证，水饮停在上焦，以喘咳，咯吐白色清稀痰涎为主症，治以温肺化饮，而五苓散证，水蓄下焦，以小便不利，少腹满为主症，治以通阳化气利水。4.膀胱蓄水证与胃虚水停证的证治异同：茯苓甘草汤与五苓散均治水饮内停之证，因其病位不同，故临床见症不同。5.五苓散证与猪苓汤证的证治异同：两者均有水气内停的病机，均有小便不利，脉浮，发热口渴的证候，均用利水之法，选用茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿。症：发热恶风，汗出，口渴，小便不利，少腹胀满，或烦，甚者渴欲引饮。水入即吐，或小便多舌苔白滑，脉浮或浮数。药：五苓散由桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻五味药组成。方中桂枝配茯苓、猪苓、泽泻，重在通阳化气利水，白术健脾利湿，桂枝通阳化气，兼解表散寒。“伤寒五六日，中风，往来寒热……身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”（96条）【原文】伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96 条）【解析】本条论述少阳病，邪在半表半里的证治。本条小柴胡汤证是由太阳传变而来。由于邪正分争在半表半里，正胜则热，邪盛则寒，所以发热恶寒交替出现；邪郁少阳，经气郁滞，故胸胁苦满；邪热郁阻胸中，气机不畅，影响于胃，故嘿嘿不欲饮食；热郁则烦，胃逆则呕，故心烦喜呕。此为小柴胡汤证的四个主症，简称柴胡四症。邪犯少阳，枢机不利，可见多个或然症；或胸中烦而不呕， 渴，腹中痛，胁下痞硬，心下悸、小便不利，不渴、身有微热，咳，皆由少阳枢机不利，波及其他脏腑所致，应以小柴胡汤随证加减。1.何谓柴胡四症：即往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。乃因邪入少阳，枢机不利，胆火上炎，正邪分争于半表半里，影响脾胃功能而致。2.何谓寒热往来，休作有时：邪犯少阳，正邪分争，消长变化，互有胜负。正胜则热，邪盛则寒，因而表现为寒热交替，休作有时。3.少阳病柴胡证出现呕吐的机制：“ 脏腑相连”是谓肝胆相连，脾胃相关，其气互通，既能互相制约，亦能互相传变。本证胆经受邪为本，呕吐、腹痛为标。4.小柴胡汤煎服法的意义：小柴胡汤方后有“去渣，再煎”的要求，其目的在于使药性和合，气味醇和，以利于调畅气机，更好地发挥和解功效，同时，去渣再煎，可浓缩药汁，使病人不至于喝太多的药汁，以免呕吐。对于“喜呕”症状者，还可少量多次给药。这种煎药方法，在《伤寒论》中还有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤，其目的同样是为了和解病邪，避免呕逆。症：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。脉弦细。药：小柴胡汤。药物组成为柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、大枣、炙甘草。方中柴胡配黄芩重在清解少阳邪热，为本方主药；人参、炙甘草和大枣，扶助正气，助正达邪；半夏、生姜和胃止呕。诸药配合共奏和解少阳，扶正达邪之功。“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”（102条）【原文】伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102条）【解析】本条论述里虚伤寒，心悸而烦的证治。伤寒二三日，起病之初，即见心悸而烦证候，说明病人属心脾不足，气血双亏之体，兼有外感。因气血不足，心神失养故心悸；营血亏虚，心神不敛则心烦。因气血内虚，无发汗解表之汗源，故只能用小建中汤先建中焦，补脾胃以生气血。成无己曰：“心悸者，气虚也；烦者，血虚也。”以气血两虚，与小建中汤先建其里。1.如何理解“伤寒二三日，心中悸而烦者”：“伤寒二三日”，病程短且未经误治，起病即出现“心中悸而烦者”，从发展变化的时间上去考察，无疑是素体虚弱所致。此时，若不急于扶正，就会有表邪内陷致变的趋势，故采用小建中汤“安内以攘外”，补益心脾气血为治。2.体虚之人外感风寒先建中焦的意义：体虚之人，大多中焦脾胃不足，气血生化无源。外感风寒之证，需辛温发汗解表。而体质亏虚，没有汗源，勉强发汗，会劫伤阴津，有表邪内陷之变。故需先建中焦脾胃，以扶正祛邪。故伤寒夹虚证，用小建中汤既能健脾以补气血，又能调和营卫以抗邪，服药 后可能里气壮而表自解，若表不解者，再议解表法。故曰“强人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。3.小建中汤治疗外感病所体现的治疗原则：代表中医培土生金的治疗原则。症：心悸不安、易惊，不耐劳、劳则心惊、气喘、汗多，疲倦思睡而夜寐不安、不得眠，纳呆，腹中急痛，喜温喜按，面色淡黄，唇舌淡红，舌苔薄白，脉细或弱。药：小建中汤是桂枝汤倍用芍药加饴糖而成。方中用饴糖甘温补中，配大枣、炙甘草补益中焦，倍用芍药敛阴和营，桂枝配生姜温中散寒，辛散止呕，炙甘草配桂枝辛甘化阳，配芍药酸甘化阴，调和诸药。全方共奏建中益气，培土生金之效。“小结胸病，正在心下， 按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”（138条）【原文】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138条）【解析】本条论述小结胸证的证治，小结胸证的病位较小，正在心下，且病势较缓，病情较轻，按之则痛，与按之石硬的大结胸不同。脉象浮滑，是痰与热结较浅，用小陷胸汤清热开结化痰。1. 大、小陷胸汤证治疗热实结胸的鉴别：二者邪结性质不同，药物组成和功效有别。结胸证根据病变范围，有大小结胸之分。药：小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌实三味组成。方中用黄连苦寒泄热、瓜蒌实宽胸清热涤痰，半夏化痰消痞散结。全方辛开苦降，宽胸散结。“伤寒汗出解之后，胃中不和……生姜泻心汤主之。”（157条）【原文】伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（157条）【解析】本条论述胃虚不化，水气致痞的证治。伤寒解后，因汗不得法，损伤脾胃之气，致邪气内陷，寒热错杂中焦，气机痞塞，升降失司，致心下痞硬，脾胃气虚不运，水气流于胁下，故谓其病机为胁下有水气。脾胃气虚，不能运化，食物内停。则干噫食臭，水渗肠间，中虚气逆则肠鸣有声，下利。治以生姜泻心汤以散水止利，和胃消痞。症：心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣，下利。舌苔厚腻。药：生姜泻心汤由生姜、半夏、黄连、黄芩、干姜、大枣、人参、炙甘草组成。方中生姜四两为君，宣散水气，和胃降逆；半夏降逆止呕开结，干姜温中散寒；黄连、黄芩泄热消痞；大枣、人参、炙甘草补益脾胃。本方在半夏泻心汤基础上加生姜四两为君，减干姜为一两，重在宣散水气，和胃降逆。“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”（161条）【原文】伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。（161 条）【解析】本条论述胃虚痰阻气逆致痞的证治。伤寒发汗，若吐若下，解后，脾胃之气已伤，中虚不运，痰气交阻，升降失常则心下痞硬。痰阻气滞，胃失和降，嗳气频作。此噫气不除，是指噫气频作，持续不断，而心下痞硬不能因之稍减，与生姜泻心汤证干噫食臭显然不同，故治以旋覆代赭汤。1.何谓“噫气不除”：“噫气不除”指气从胃中上逆，冒出有声，其声沉长，不似呕逆声急促。“噫气不除”乃由误治脾胃气伤，以致脾胃运化腐熟功能失常，而痰饮内聚，停于中焦，土虚木乘，胃虚气逆，则噫气不除。2.旋覆代赭汤证与生姜泻心汤证的鉴别：两者均有心下痞硬、噫气，但病机、证治均不相同。汪琥在《伤寒论辨证广注》中说：“此噫气，比前生姜泻心汤之干噫不同，虽是噫而不至食臭，故知其为中气虚也。”说明旋覆代储汤证噫气不带食臭，无下利证候，是胃虚痰聚，虚气上逆所致，治疗重在降逆化痰，和胃镇肝；生姜泻心汤证以干噫食臭，肠鸣下利为主症，是胃虚食滞，水气不利所至，治疗重在和胃消痞，辛散水气。药：旋覆代赭汤由旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、大枣、炙甘草七组成。方中旋覆花下气消痰，代赭石重镇降逆；半夏、生姜和胃化痰；人参、大枣、炙甘草补中益气。
