【超胰】EUS胰胆精彩病例分享：第五期

病史汇报

中年，男性。因“B超发现主胰管扩张一年”就诊 。

无腹痛腹胀等不适，无皮肤巩膜黄染，无乏力纳差。

肝功能、血清淀粉酶、肿瘤标记物、IGG4均正常。

影像学检查

胰腺增强CT：胰管轻度扩张，胰腺实质未见明显异常密度影。

MRCP：胰管显示，均匀，流畅，稍扩张。

初步诊断：主胰管扩张：

鉴别诊断：临床上胰管扩张的常见病因有如下：

1.胰腺癌：肿瘤侵犯破坏胰管，导致上游扩张伴胰腺萎缩。

2.慢性胰腺炎：狭窄伴串珠状扩张，走行僵硬，腔内可见结石影。

3.主胰管型IPMN：全程均匀扩张，胰管内可有粘液、结节。

4.其他导管内肿瘤：PanIN，ITPN等，胰管局限性扩张。

我院EUS检查

1.胰腺颈体尾部实质回声均匀，未见明显占位，颈部主胰管扩张。

2.主乳头形态及结构未见明显因此，壶腹部显示清晰，胰头实质未见明显占位，胰头段主胰管无扩张。

3.胰腺头部回声均匀，副胰管显示，稍扩张。

4.头颈部主胰管突然扩张，远端局限性扩张。扩张胰管起始段可见息肉样结节形成。

5.示意图

EUS诊断

主胰管局限性扩张，管内息肉样结节

手术

大体病理：胰头部主胰管扩张，直径0.6-0.8cm。

组织病理：胰腺导管上皮内瘤变（PanIN2），局部成腺瘤样增生。

讨论分析

胰腺导管上皮内瘤变(PanIN)

PanIN 是导管上皮增生，呈乳头状息肉样形态，可有一定程度异型。

Ann Surg Oncol. 2011 Nov; 18(12): 3493–3499.

胰腺导管内管状乳头瘤(ITPN)

ITPN是表现为局灶管状乳头状结构的上皮源性肿瘤，无黏液过度分泌，大体上扩张的胰管内可见息肉样结节突向腔内，其发病率约占胰腺肿瘤的3.5%。目前关于ITPN主要为零星的病例报道，但实际发病率并不低，只是一些早期阶段ITPN并未被检查发现。

The American journal of surgical pathology. 2017; 41: 313-25.

Basturk等人首次大宗性报道了33例ITPN的临床病理特征。发现其中最小病变0.5cm，仅4例（12%）小于3cm，88%病变直径约3-15cm，22例（71%）具有侵袭性癌的成分。这说明早期ITPN息肉结节往往难以发现，就诊时多数已发生癌变，严重影响患者的生存预后。

PanIN是导管上皮的增生和不典型增生，可呈乳头状息肉样形态。目前病理上对于PanIN和其他导管内肿瘤（ITPN、IPMN）的区常常以病变大小，是否显微镜下才能识别。这提示PanIN可能与ITPN是同一病变的不同阶段。

导管内息肉样结节

在我们的日常工作中，经常遇到许多导管内息肉样结节。我们认为PanIN可能是ITPN的早期形态，通过纵轴超声内镜，可以发现其形态特征主要是息肉样结节隆起。总结有如下特征：

①.胰管内单发或多发息肉样结节，最小直径约 2mm；

②.主胰管表现为多发节段性局限性扩张；

③.息肉结节多位于主/副胰管汇合附近，可伴有副胰管扩张；

④.多以反复特发性胰腺炎为首要表现，胰管局限扩张多被漏诊。