前置胎盘大出血泌尿外科协作急救的层面外科思路和流程

今天与几位产科和泌尿外科同行交流前置胎盘剖宫产术中大出血的急救止血措施。我曾经在术中协助处理过两例，患者均得以止血和康复。以下是与同行分享的抢救流程。

前置胎盘是指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口。

前置胎盘顺产或剖宫产后，因为胎盘剖离面位于子宫下段或宫颈，难以收缩止血。又因为宫颈位置深在，常规子宫缝合和经阴缝扎也难以有效止血，所以一旦发生大出血，常难以处理。

一部分产妇的前置胎盘还可能侵蚀膀胱三角区，或者因为在妊娠过程中反复出血导致的宫颈周围炎症反应也可以引起膀胱三角区和宫颈的粘连。这些继发的改变可以导致止血术中膀胱、输尿管、尿道内口的损伤。

大出血泌尿外科处理的层面外科思路：

要求：保护泌尿器官，充分显露宫颈和阴道上段，获取止血。

1，建立泌尿系统和生殖系统间平面，将需要保护的泌尿系统从生殖系统游离开。

2，处理宫颈段出血区。

3，重建泌尿系统。侵蚀的膀胱三角区可以切除，输尿管可以再植，缩小的膀胱可以肠扩大。

手术流程：

1，产科医生暂时止血。

2，泌尿外科医生：

（1）双侧髂内动脉结扎。沿腹主动脉下段观察到腹主动脉分叉，裸化髂总动脉后可以看到并结扎双侧髂内动脉。

（2）纵剖膀胱。膀胱切口向后延至膀胱子宫返折部。

（3）双侧输尿管置管。牵开膀胱切口，显露膀胱三角区，看到输尿管口后双侧输尿管置管。

（4）从髂总动脉水平开始向脚侧游离双侧输尿管。建立输尿管筋膜前平面，建立输尿管筋膜后平面，向脚侧达膀胱壁段入口。

（5）膀胱宫颈间平面建立。向前外侧牵开输尿管和膀胱三角区，看到膀胱壁与宫颈间平面，扩大膀胱三角区后壁与宫颈间平面，直达尿道内口后方。如果三角区与宫颈粘连，可以继续向尿道内口后壁延长膀胱纵切口，以直视膀胱宫颈间平面。膀胱宫颈间平面的外侧界是膀胱系膜（膀胱侧韧带），不应切断。

（6）将左右半膀胱输尿管分别向两侧牵开，显露宫颈和阴道上段。切除子宫。如果已经切除子宫，此时可以方便缝合阴道上端切口。

（7）输尿管测漏和修复：双侧输尿管导管美蓝盐水注射，观察有无输尿管行程漏口，有则予修复。输尿管完好可以拔除输尿管导管，否则可在修复输尿管漏口后留置输尿管导管或改置DJ管。

（8）膀胱修复和测漏。缝合膀胱后，经尿管注入美蓝盐水100ml进行膀胱测漏。

（9）保留尿管。膀胱造瘘管可选。置盆腔引流管。

（10）其他情况：

如果膀胱三角区受侵，须将受侵膀胱三角区切除，再行修复。 输尿管末段有损伤时可以行再植术。 肠膀胱扩大术可选。除非切除膀胱过多，否则不需扩大。 双侧髂内动脉结扎并不导致膀胱缺血。如果希望保留髂内动脉血供，可以用血管吊带或动脉夹临时阻断髂内动脉，处理完宫颈和阴道上端出血后再松开阻断测试是否需要永久结扎髂内动脉。如止血满意，则可以不结扎髂内动脉。