老年亚临床甲减患者：左甲状腺素治疗能改善抑郁症状吗？

作者：广东省人民医院  朱启波 关海霞

亚临床甲状腺功能减退（甲减）是指血清促甲状腺激素（TSH）水平升高，而循环中游离甲状腺激素水平正常。持续亚临床甲减的治疗指证尚无统一定论。

我国2017版《成人甲状腺功能减退症诊治指南》中，推荐：

01

重度亚临床甲减（TSH≥10 mIU/ L）患者，主张给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。（推荐级别：B）

02

轻度亚临床甲减（TSH<10 mIU/ L）患者，如果伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予 L-T4 治疗。（推荐级别：C）

L-T4替代治疗能改善

亚临床甲减相关结局吗？

但是，2018年发表于JAMA杂志的荟萃分析显示：L-T4治疗成人亚临床甲减并不能改善患者的生活质量、甲状腺相关症状、认知功能、血压和体质指数等指标。因此，有必要继续就亚临床甲减的治疗获益进行进一步研究。

来自英国的“甲状腺激素替代治疗亚临床甲状腺功能减退症试验”简称TRUST研究，是一组大样本、国际多中心、观察老年（≥65岁）亚甲减患者L-T4疗效的随机对照研究，始于2013年4月，至2016年10月31日完成。2017年，该研究在《新英格兰医学杂志》上发文报道L-T4替代治疗不能改善老年亚临床甲减的甲减症状评分、乏力评分、血压、腰围等结局。

L-T4替代治疗会减轻抑郁症症状吗？

既往曾有研究显示亚临床甲减与抑郁状态和抑郁症状存在相关性。尽管也有与之矛盾的数据，但临床中，伴有抑郁症状常常是医生为亚临床甲减患者处方L-T4治疗的理由之一。为了探讨这样的治疗究竟有无意义，今年4月，TRUST研究在JAMA子刊JAMA Network Open上公布了L-T4治疗对老年亚临床甲减患者抑郁症状的影响。

研究队列由427名老年亚临床甲减患者组成。使用《老年抑郁量表（GDS-15）》和《流行病学调查中心用抑郁量表（CESD-20）》，分别对来自瑞士、荷兰和来自爱尔兰的老年亚临床甲减患者进行抑郁症状评估。评估时点包括L-T4治疗前（基线评估）和治疗12个月（随访评估）。研究的主要结局为患者12个月时的抑郁评分，并根据基线评分、年龄、性别、国家/地区和L-T4剂量进行校正。

研究结果显示，L-T4治疗组基线TSH平均水平（±SD）为6.57±2.22 mIU/L，在12个月后降至3.83±2.29 mIU/L，安慰剂组从6.55±2.04 mIU/L仅小幅下降至5.91±2.66 mIU/L。治疗组GDS-15平均得分基线时为1.26±1.85，12个月时为1.39±2.13；安慰剂组GDS-15平均得分基线和12个月时分别为0.96±1.58和1.07±1.67；校正后的组间差异为0.15（95％CI，-0.15至0.46; P = 0.33）。亚组分析提示，L-T4治疗组和安慰剂组相比，轻度抑郁的发生率无差异（P = 0.20），L-T4治疗没有减少轻度抑郁的发生。

作者将本研究联同既往发表的L-T4治疗与抑郁症状关系的研究，进行了荟萃分析，结果显示L-T4治疗对于改善抑郁症状作用甚微（症状评分平均变化0.09，95% CI为−0.05~0.22）。鉴于随机对照实验和荟萃分析的证据等级均很高，因此未来同类研究也很难反转目前的研究发现。

最终本研究得到结论：对于患有亚临床甲状腺功能减退症的成年人，仅仅为改善抑郁症状或治疗轻度抑郁症而使用L-T4治疗是没有必要的。但是，本文并不能回答L-T4替代治疗能否使重度抑郁症患者受益。

评论&思考

来自美国的内分泌科医生Elshimy和Correa对本研究评论道：“临床实践中，我们看到许多亚临床甲减的老年患者，他们已经被其他医疗机构处方了甲状腺激素替代治疗。我们对其进行了停药观察，结果发现大多数患者在生活质量或其他症状（包括心理健康）方面较前没有明显差异。此外，减少药物的数量和避免不必要的多药治疗对患者来说更具成本效益并且更加方便。总的来说，我们不应该仅仅因为患者的实验室指标异常就开始治疗，除非患者存在临床症状或该治疗能为患者病人带来获益。”

这项研究促使我们思索，对于亚临床甲减，特别是老年亚临床甲减，究竟有没有、有怎样的危害？如何精细化分层管理亚临床甲减患者？L-T4治疗的效果真的是“全”或“无”吗？是否会在特定人群、特定结局中表现出获益？归根结底，如何精细化分层管理亚临床甲减患者？

来源：代谢网