专家访谈 | 漆洪波教授谈：ACOG《胎膜早破临床实践指南（2020）》权威解读
胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破（PROM），其中，妊娠37周之前发生的PROM被称为未足月胎膜早破（PPROM）。胎膜早破是妊娠期最常见的并发症之一，是围产儿病率及死亡的主要原因。足月PROM的发生率约为8%，未足月胎膜早破（PPROM）的发生率约为3%，未足月胎膜早破（PPROM）的处理策略，一直是产科临床工作的棘手问题。近期，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了“胎膜早破临床实践指南（2020）”，在2018年版本基础上进行了补充完善，主要更新了PROM的诊断、足月PROM的期待疗法、妊娠34周至36+6周PPROM孕妇分娩时机等方面。为了诸位同道能对ACOG《胎膜早破临床实践指南（2020）》更加全面的了解和学习，中国妇产科网特邀请重庆医科大学附属第一医院漆洪波教授对共识进行了权威解读。
明确诊断病例至关重要，推荐羊膜腔注射染料辅助诊断
2020年最新版本指南在诊断方面并未作出更多的更新，只是特别强调了在可疑胎膜早破时，可以应用一些生化标记物进行辅助诊断，这些标志物包括胎盘ɑ-微球蛋白、引导生长因子结核球蛋白-1（IGFBPY）。ACOG指南一直主张可疑胎膜早破可以通过羊膜腔注射染料来辅助诊断，推荐应用于需要明确诊断的病例。目前，全球范围内相关指南对于足月胎膜早破均不推荐期待疗法，而是强调尽快终止妊娠。有自发性宫缩更好，如果没有，则需要诱发子宫收缩。考虑到安全性，首先推荐应用缩宫素，如果宫颈成熟度不佳，可考虑应用前列腺素制剂进行引产。
科学分类处理PROM，贴合实际情况进行治疗
对于足月胎膜早破，包括有自发性宫缩，应该尽快终止妊娠，进行产程观察，促进阴道分娩，无自发性宫缩者，可应用缩宫素或前列腺素诱发宫缩。对于近足月的胎膜早破，即孕34周至36+6周的胎膜早破，这一孕周的胎膜早破处理在国际上尚存争议。众所周知，未足月胎膜早破≥34周应该终止妊娠；但对于孕34周至36+6周的胎膜早破、无自发性宫缩是采用期待治疗还是终止妊娠仍然存在争议。自从2016年国际上发表的PPLJM的研究中谈到，这一时期的未足月胎膜早破，若无自发性宫缩，可以采取短时间的期待治疗，也包括应用糖皮质激素促进胎肺成熟，应用抗生素预防感染，但是不诱导宫缩。适当地延长孕周，新生儿发生呼吸窘迫综合征的几率会下降，新生儿败血症的发生率并无明显增加。若存在自发性宫缩，不应进行抑制。孕28周至33+6周远离足月的胎膜早破，推荐期待治疗，由于胎儿不成熟，新生儿发生呼吸窘迫综合征的几率增加，正确处理方式应包括应用糖皮质激素、短时间应用宫缩抑制剂、应用抗生素以及应用硫酸镁保护胎儿神经系统以避免脑瘫的发生。对于28周之前的未足月胎膜早破，处理要结合当地的NICU水平、孕妇的家庭经济情况、对新生儿的期望值从而决定是终止妊娠放弃胎儿还是进行期待治疗。
重视胎膜早破诊断，酌情处理治疗
胎膜早破是常见的分娩期并发症之一，广大妇产科医生在这方面并不缺乏相关经验，但需要提醒的是：1）重视并明确进行未足月胎膜早破及足月胎膜早破的诊断。由于目前胎膜早破诊断过程中存在漏诊现象，例如把胎膜早破当做阴道正常排液或流水，或未发生胎膜早破而诊断为胎膜早破，从而带来医源性干预。2）根据孕周、有无并发症、当地的救治情况来决定胎膜早破的处理方案。3）期待治疗时必须做好监测，包括羊水量监测，尤其需要重视感染监测，特别需要警惕绒毛膜羊膜炎的发生。漆教授强调期待治疗是有底线的，一旦发生绒毛膜羊膜炎，要及时终止妊娠。
专家简介
漆洪波
漆洪波，男，主任医师，教授，医学博士，1969年2月出生，妇产科副主任，硕士研究生导师，重庆市青年联合会委员，1991年毕业于重庆医科大学医学系，1994年获硕士学位，2002年获博士学位，2008年4月—11月公派到美国明尼苏达州立大学研修。现为《中华妇产科杂志》编委、《中华医学杂志》审稿专家、《中华围产医学杂志》编委、《中国实用妇科与产科杂志》编委、《实用妇产科杂志》常务编委、《中华妇幼临床医学杂志》编委、《中华内分泌外科杂志》常务编委。中华医学会围产医学分会全国青年委员、中华医学会妇产科分会妊娠高血压学组委员、重庆医学会妇产科专委会及围产医学专委会委员、国家自然科学基金项目评议专家、重庆市科技计划评审专家。重庆市高等学校优秀中青年骨干教师和重庆市人事局优秀中青年人才培养计划获得者。2004、2006、2007年3次获国家自然科学基金项目资助（负责人）。共承担重庆市科委自然科学基金、重庆市卫生局、重庆市计生委科学基金项目12项。发表的论文90多篇，编写《妇产科学》（高等教育出版社统编教材）、《中华妇产科学》、《临床妇产科学》、《现代妇产科学》、《妇产科症状鉴别诊断》等著作8部。
责任编辑：扶摇直上