影像剖析（2021.6.10）：大隐静脉入院手术，意外查出肺结节！抽丝剥茧带你判断是不是癌！

金华的某A，男性，今年71岁，前几天因为大隐静脉曲张办理了入院手续，准备进行手术治疗。术前常规检查胸部CT时发现了肺部结节，到底会不会是肺癌？要不要手术？先做大隐静脉还是先处理肺结节？我们通过这个病例的分享，来剖析肺结节的影像特点，告诉大家到底是不是肺癌：

先来看常规平扫的CT片子：

5毫米平扫的片子上，仅2个层面可见病灶。上图示右肺下叶基底磨玻璃结节，约8毫米许，这个层面看感觉不大舒服，因为病灶边界较清，而且旁边的血管似乎走行有点异常，被病灶牵过去一点点。

上图这个层面见病灶中间少许空腔，也可能是病灶下缘有点凹进去，横切面上感觉是空腔，其实不是。关键是蓝色箭头所指病灶与膈肌这么近，居然感觉有间隙，炎症一般不这样！

下面再来看看薄层的是怎样的：

病灶出现

病灶与血管关系较密切（桔色箭头），而且瘤肺边界清楚

上图示病灶边缘有血管，同样瘤肺边界清

上图示病灶与膈肌间间隙明显（蓝色箭头，说明病灶不像炎性，炎性这么近距离，一般容易是模糊的）；桔色箭头仍示病灶边缘有血管贴壁，而且血管与病灶间间隙不清

上图也示病灶与膈肌间间隙明显（蓝色箭头）；桔色箭头仍示病灶边缘有血管贴壁

病灶快消失了的层面

病灶最后一个层面（1.2毫米层厚），略显模糊

至此，我们可基本断定这个结节是恶性的，但要判断是原位癌，还是微浸润性腺癌，抑或浸润性癌，细节显示仍不够。下面再来看靶扫描图像：

以上数图均只示病灶是磨玻璃结节，瘤肺边界较清，中间似有空泡或空腔的感觉

上图蓝色箭头示病灶与膈肌间清楚的间隙，非炎性。

以上几图也主要示病灶瘤肺边界清晰，考虑恶性。真正看影像细节，需要后期重建：

黄色箭头示血管征，蓝色箭头示胸膜牵拉，整体病灶瘤肺边界清，典型的恶性范畴结节

上图更清楚显示血管进入病灶，而且达病灶后截断的样子；蓝色箭头示病灶与膈肌间似有牵拉

上图示病灶血管进入，胸膜牵拉（靠膈肌侧的脏层胸膜）或细毛刺征，病灶整体密度不均，显杂乱

上图示血管进入病灶并穿行（桔色箭头）；蓝色箭头处病灶边缘似有细小毛刺；整体密度仍是杂乱不均的

上图粉色箭头示病灶与邻近血管间没有间隙；桔色箭头示血管进入及内部血管形成或穿行；红色箭头示瘤肺边界清晰

上图血管穿行病灶内部明显

上图也示血管穿行及瘤肺边界清楚

上图见病灶周边的血管感觉被聚拢过来，不同方向都往病灶侧走来

上图红色箭头示瘤肺边界清；蓝色示与膈肌间有细小毛刺征，但不是模糊的渗出性影像表现，总体间隙是清楚的；桔色示血管征

以上两图也示瘤肺边界清与血管穿行、血管贴壁

上图示病灶密度杂乱不均；瘤肺边界清（红色）；血管征（桔色）；毛刺或牵拉脏层胸膜征象（蓝色）

血管窗行与瘤肺边界清晰

上图非常典型的浸润性腺癌征象：红色示瘤肺边界清但真正接触的地方是不平的，有细小锯齿状；粉色箭头示病灶与血管间没有间隙；紫色箭头示血管轻微的弯曲向病灶；桔色箭头示血管贴壁走行；蓝色箭头示病灶较为明显的细毛刺征

上图也主要显示血管穿行于病灶内以及病灶的瘤肺边界清楚

上图主要显示病灶密度不均与边缘的细毛刺，像个杨梅！

至些，此病灶我认为是浸润性腺癌无疑！病理亚型大概是贴壁为主型，短期随访没有风险，若大隐静脉先开，此后3-4个月复查，再来开肺手术也是可以的。但直接先开肺也没有问题，浸润性了终归是要手术干预的，位置在肺底，可以楔形切除的位置，病灶基本是磨玻璃成份时，局部楔切加淋巴结采样基本从临床治疗效果上可能与肺叶切除加清扫是一样的，但不同医生有不同理念，若楔切后确定浸润性腺癌再切肺叶加清扫也能接受。但我个人倾向楔切加采样就够了。假如过度随访，到实性成份较多时，则病理又是浸润性腺癌的话，可能更宜倾向切肺叶。经过与患方的充分沟通，最后选择先开肺手术，并做下叶部分切除加淋巴结采样。下面是大体标本：

大体标本外观：表面灰白，质稍硬

大体标本剖面，切面灰白，无包膜，质硬

术中快速切片病理：浸润性腺癌，贴壁生长为主型。