陈刚大夫讲糖：糖尿病的综合防治
今天下午3点是我在瑞京大讲糖发声的时间。
一般人讲课都是用20分钟时间，而我一般都会珍惜每次讲座的机会，以至于下午的“院周会”差一点被延期。
题目“糖尿病的综合治疗”
就是围绕这个图展开的
得了糖尿病，大家都在积极的控制饮食和运动，希望血糖控制的好一些。这本身似乎没有错误。
但是，作为一个聪明的病友和医生，应该首先进行一个评估和设计，那就是根据自己的年龄和身体状况，制定一个目标，然后才是行动方案。
这个目标我就笼统的总结为三个方面：
活得久、活得好、治得起
活得久，就是寿命问题；活得久就是要有好的生活质量；活得起，就要考虑自己的治疗费用。
说起“活得久”，我重点提到了两个方面：
一个就是要正确面对不同年龄病友的防治策略。
对于一个30岁得病和70岁才血糖升高的病友，我给出的治疗策略肯定是不同的。这里面包括血糖控制的目标、综合管理的内容（血压、血脂、体重、吸烟等等）及其管理强度、血糖监测的重点，甚至药物的选择，都会有很大的不同。那是因为对于30岁的患者，必须更要设计严禁，执行更加积极，以期望最大程度的减少并发症，因为，在设计的起点思路上就想到了若干年以后的健康问题。相反，对于七八十岁的老年人，由于心脑血管疾病问题较多和体力智力的改变，更加关注的应该是治疗策略的安全性、依从性，同时对心脑血管疾病的高促发因素应该更加重视，比如血压、血脂、便秘、睡眠等，告知行动要“逐渐增减性”，心态要平和。
提到的第二个方面就是要关注影响寿命更加相关的疾病或问题。
影响糖尿病病友寿命和生活质量的，可以按照疾病情况，进行简单的分类：
糖尿病急性并发症
糖尿病慢性并发症
相关的伴发疾病
糖尿病四个急性并发症，都是可以改变“活得久”状态的，也就是说，都是可以死人的。
在很多病友意识中，低血糖可能并不可怕，认为吃些东西就可以了。
但是，有三种低血糖时候是必须要重视的：
重度低血糖
夜间低血糖
无症状性低血糖
上个月我们就收治了一位大兴区的病人，吃着饭就突然昏迷了。胃轻瘫使得食物吸收减慢，吃着饭还血糖1.8mmol/L，然后就昏迷了。如果没有人在跟前，摔倒导致的骨折风险可能也不少，昏迷6个小时可能就KO了。
有人一次严重低血糖，好几天都缓不过劲来。
有众多报道，低血糖是可以引发心律失常，乃至导致心脑血管疾病或猝死的。
所以，我写了很多文章，去奉劝那些低血糖高风险的老人，更要关注低血糖的预防。
糖尿病四个急性并发症，除了乳酸性酸中毒很不常见外，其他的三个都是可以通过积极地监测血糖能初步预防。
按照更上一张图分析，影响寿命的还有糖尿病肾病（尿毒症）和相关的伴发疾病。
那就先说说包括糖尿病肾病在内的慢性并发症。他们都是严重影响患者生活质量的，失明了、截肢了、痛性神经病变，甚至满口的牙齿松动或脱落，等等。
固然这些慢性并发症和血压、血脂等也有着诸多关系，但是，众多研究表明，引起失明和糖尿病肾脏病以及周围神经病变等微血管病变更重要的因素还是血糖。所以，要想减少这些微血管并发症，积极的控制血糖更加重要。
血糖控制的优劣可以分为几个层次（见下回分解）。
相对血糖而言，血压、血脂控制良好相对于心血管疾病的获益可能更大。
目前，心脑血管疾病已经成为危害人类健康的头号“杀手”。预防这些疾病的出现，对于老年糖尿病人来说则更为重要。当一个老年糖尿病人存在高血压、血脂异常、肥胖、颈部血管硬化斑块等因素的时候，在不发生低血糖的前提下，更应该把较多精力从血糖关注中转移出来。
千万不要还没有等到严格控制血糖获益时间的到来就因为低血糖而发生了心肌梗死或者卒中。
再后面，讨论的重点已经下移到了类似于“五驾马车”的天平上来了。
合理的饮食、适当的运动、愉悦的心态和充足的睡眠以及戒烟限酒等构成了我们的生活方式。当身体不能适应这种生活您的时候，就需要一定量的药物来补充或功能替代，也就是也吃些药来帮助了。
这里，我有提起了我的“两个三角”。
最后，我向病友展示了个人认为糖尿病应该连续就医的图片。
告诉大家，一个医生在制定初始方案的时候，是需要众多数据支撑的。尽管如此，我们也不能保证一次就做到“治疗方案”的完全精准，而是需要在以后的时间里，不断根据病友的身体反应和血糖情况，进行再评估和方案修正。
连续就医，医生会不断完善不同阶段的患者教育，帮助您解决随时提出的问题，然后病人和医生一起再次启程。
4点到，基本上准时结束。后面是“院周会”，就没有了回答提问的时间。
我让有问题的病友可以稍等我。
但是，真是没有想到，在5点多的时候-------会议结束了的时候，我看到了在外面还等着我的两位病友，一位已经75岁了。
讲课时，我提到了我的“糖尿病综合防治五结合”，提到了“医患结合”，什么样的医生和什么样的患者结合才是最佳搭档！
我没有理由不与他们“促膝慢谈”。
虽然已经错过了吃饭的时间，我还是把今天的讲座赶写了出来，希望那两位病友在回家时忘记了我所说的时候，还能通过这篇文章依稀记起。
（送给自己，您很棒！）