常见病精义2/儿童ITP

ITP是immune thrombocytopenia的缩写，即免疫性血小板减少症。旧称特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura)或免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura)，名字虽然改了，ITP这个缩写依旧延续了下来。

新的名称显然更为精准，因为这个病的本质是免疫异常，存在针对血小板膜抗原（如GPⅡbⅢa）的自身抗体，并且它不一定有紫癜；所以，改特发为免疫，再去掉紫癜二字。

ITP分为原发性和继发性，后者可以找到特定的病因，如系统性红斑狼疮（SLE）、艾滋病、免疫缺陷、药物诱发者等。本文主要谈原发性ITP。

儿童ITP的临床特征是，平素体健的儿童，突发皮肤紫癜和/或其他粘膜出血；无其他全身症状（发热、淋巴结脾肿大、骨关节痛等）；约60%发病前1个月内有前驱病毒感染史；单纯血小板减少（<100,000/μL，以下省略单位）。部分儿童没有出血症状，而是在体检或其他原因化验时发现血小板减少。

国内把儿童ITP分为急性和慢性。

UpToDate分为：新诊断的ITP（3月内）、持续性ITP（3-12个月）、慢性ITP（持续12个月以上）。本文采纳该分法。

诊断ITP似乎很简单，只要一般状况良好、皮肤黏膜出血、无其他全身症状体征、单纯的血小板减少，就基本可以诊断。骨髓穿刺不是必须，血小板自身抗体检查也不推荐。

但是，必须深刻理解，即使符合以上特征，ITP也需要排除很多其他的疾病。比如：以出血为首发症状的白血病、某些活动性的病毒感染（丙肝、传单、巨细胞病毒等）、Evans综合征、SLE、免疫缺陷综合症、某些药物（肝素、奎尼丁、苯妥因、磺胺类、万古霉素等）、再障、溶血尿毒综合征、TTP（血栓性血小板减少性紫癜）、遗传性血小板减少等等。本文不对这些病进行详细的介绍，总之医生必须对这些病有基本了解，才能可靠地诊断ITP，最大可能减少漏诊误诊。

精义1：ITP是排除性诊断。

ITP诊断的同时，必须对其出血的严重度进行评估，这与治疗决策密切相关。

如果仅有皮肤的瘀点或瘀斑，叫干性紫癜，根据多少和面积分属1级、2级。

如果有口腔和鼻等黏膜出血，叫湿性紫癜，属3级。

经期大出血、消化道和泌尿道出血等，4级，是较严重的出血，占比约3%。

颅内出血是最严重的，致命性的，幸而非常罕见，仅占约0.5%。它罕见到我做血液科医生近30年，也没有见到一例儿童ITP发生颅内出血。

颅内出血尽管非常罕见，一旦发生，后果严重，所以，必须尽早识别其警示信号：头痛、持续呕吐、神志改变、癫痫、神经系统定位体征、近期脑外伤等，有这些情况，必须尽快做头颅CT。

无论医生还是家长，都应该掌握严重出血风险的评估。以下是高风险因素：血小板重度减少（一般少于10000）、既往有湿性紫癜、头部创伤、使用抗血小板或抗凝药物。

精义2：始终保持这样的警觉：识别颅内出血信号和严重出血风险因素。

ITP无论轻重，以下普适的措施是很重要的：

活动限制。如果血小板少于30000，要避免接触性和碰撞性的运动。

避免某些药物。如阿司匹林、布洛芬、肝素等。

控制月经量。对于青春期女性ITP，如果有月经量过多，可以用黄体酮来抑制或减少月经量。

监测。无论急慢性ITP，定期监测血小板是必要的。

教育。告知监护人相关风险的识别和控制、避免，以及审慎用药的重要性。尤其儿童感冒药一类，多有导致血细胞减少的风险。好的医生，也一定是好的教师。

儿童ITP在现实中有很多的过度治疗，弊大于利，越治越差。

精义3：以下三个结论医生、家长都需要深刻理解

1、无论是否接受治疗，50%-70%患儿会在3-6个月内恢复。

2、大约有10%-20%的ITP会发展为慢性，但是，目前的治疗似乎并不能减少慢性ITP的发生率。

3、儿童ITP极少导致死亡。新诊断ITP的死亡主要是罕见的严重颅内出血，而慢性ITP主要是免疫抑制剂并发的感染。

基于这三条理由，儿童ITP的治疗需要非常谨慎地权衡利弊，非常精准的评估。有时候，不治比治更好；有时候却又需要分秒必争地强化治疗。

精义4：出血风险低：如果没有出血或仅有皮肤的干性紫癜（1、2级），且没有严重出血风险因素（见上述），不需要治疗，观察随诊就可以了。至少有一半的患儿是这种情况。

目前没有严重出血，但具有中高度出血风险者，可选择1-2种一线治疗药物（口服激素、IVIG、aiti-D）。

非致命的重度出血，如重度粘膜出血、消化道非大量出血、肺出血而心肺功能正常、肌肉关节出血等。予1-2种一线治疗药物（静脉激素、IVIG、aiti-D）。

致命性出血（少于1%），是指颅内出血、消化道大出血影响血流动力学、肺出血影响心肺功能。一旦发生，需要立即联合使用以下所有治疗：

●血小板输注

●甲泼尼龙冲击疗法3-4天

●静脉用免疫球蛋白（IVIG）1-3天

●大剂量的血小板生成素受体激动剂（艾曲波帕）

关于血小板输注需要强调的一点是，只有在发生致命性出血时才需要输注血小板，否则，哪怕血小板低于10000，也不需要输注。但在临床上，ITP输血小板的比较过度。

此外，如果需要进行手术或侵入性操作，来不及等待其他的方法，也可以输注血小板。不同的手术，需要输注的阈值如下：

●颅脑和眼部手术：100,000/μL

●大多数其他大手术：50,000/μL

●内镜操作–治疗性操作：50,000/μL，低风险的诊断性操作20,000/μL

●支气管镜联合支气管肺泡灌洗：20,000-30,000/μL

●中心静脉置管：20,000/μL

●腰穿–血液恶性肿瘤者10,000-20,000/μL，否则40,000-50,000/μL

●硬膜外麻醉：80,000/μL

●骨穿/活检：20,000/μL

精义5：以上所有的药物治疗，目标不是为了把血小板上升到正常（100000-300000）；而是为了快速升高到可以止血或降低严重出血风险的水平，一般以20000-30000为阈值。

对儿童而言，激素和免疫抑制剂等尤其不能长期使用，达标即可停药或减量，不要追求极致的正常水平。

再强调一遍，一定要明白，没有必要非把血小板升到正常水平，只要没有严重出血的风险，哪怕只有20000也不要紧。

慢性ITP治疗的精神与前面大致相同。患儿可能长时间保持血小板低水平，但只要没有出血症状和高风险，就可以不予以治疗。

治疗只在发生持续性或严重出血，或出血风险增加（如活动增加、需要手术、特殊用药时、焦虑等）时。此时，如果需要快速升高血小板，治疗和前面的一样。

一线治疗如果不能稳定地达到目标，可以选择二线治疗：利妥昔单抗、艾曲波帕、脾切除。（其他还有一些免疫抑制剂等药物，但证据都不够）

利妥昔单抗对青春期女性效果更佳，使用前需要筛查乙肝病毒。

艾曲波帕虽然口服便利，但对儿童仍然有依从性的巨大挑战，因为服药前后2小时不能进食，前后4小时不能进乳制品。

脾切除显然是万不得已的最后选择，只有在持续的严重的血小板减少，且有高度严重出血风险的，一线二线药物都无效，或者不能耐受者，才可以在反复权衡利弊的前提下选择脾切除。脾切除的效果和风险（增加严重感染）都相当显著，5岁以下儿童应尽量避免。

总之，儿童ITP的诊疗之路上有无数的坑，最主要的是：误诊、未识别高风险因素和致命出血信号、过度治疗（不该治而治，长疗程用药）、无指征输注血小板、对血小板计数期望值过高、各种偏方等等。

救救孩子，还是唯有依赖于循证医学。