常见病精义1/胃食管反流病

昨晚做了一个梦，梦见一神人对我讲：你单纯拍砖没有意思，拍砖以批评挑刺为主，缺乏建设性，少不了得罪人，还会伤及自身；你当正讲医学，只讲正确的，靠谱的，让病人自己去比较，那就花好月圆，皆大欢喜。

咦，好有道理！我就试试，讲一讲常见病的精义，在我眼中，这个病最精髓的东西是什么呢？

以下开讲第一篇，胃食管反流病。

正常情况下，食物是从食管流到胃，不会反着流，那是因为在食管和胃的交界处有特殊的解剖结构和生理功能，可以形成一个抗反流的“阀门”。即便在“阀门”功能正常情况下，也还存在少量的生理性反流，它不至于成病。但如果阀门的结构出现问题如一过性食管下括约肌（LES）松弛、LES压力降低、胃食管连接部结构破坏（如食管裂孔疝）；或食管酸清除功能（胃内容物反流入食管后，通过食管蠕动和增加唾液分泌，可以清除之）受损；或食管上皮抗反流功能受损等原因，就会导致胃食管反流病（GERD）。

GERD非常常见，发达国家高达10%-20%，发展中国家也有5%。但这种差异并不一定是真相，5%也许是因为检查不足、诊断不足，以及对非典型症状的关注不足。

GERD分为两种类型，糜烂性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）；二者的区别在于，前者在内镜下可见黏膜损伤，而后者是正常的。

GERD的典型症状是反流（胃内容物向食管和口腔端逆流的感觉）和烧心（餐后胸骨后的烧灼感）。出现这种典型症状是很容易想到GERD的。

但是，尚有一些很不典型的症状，如吞咽困难、胸痛、慢性咳嗽、声音嘶哑、癔症球、喘鸣等。这些症状往往不容易想到GERD，而会往食道癌、心绞痛、气管炎、慢性咽炎、癔症、哮喘等病的方向去追索。事实上，如果仔细地追问病史，这些症状都同时伴有不同程度的反流和烧心的线索和特点。

一有这些症状就想到GERD也是不对的，比如胸痛，还是要按胸痛的思路来开展，首先得排除心脏病、主动脉夹层、肺梗塞等严重致死性疾病，这些排除后还不能确诊的，就要想到GERD的可能。轻重缓急的层次得分清楚。

精义之一：以上不典型症状如果反复发作或诊断不清或疗效不佳，要想到GRED的可能，并进而去追问典型症状线索，或做内镜和或食道测压和PH值监测等检查。

对于症状典型者，不需要做内镜，直接就可以诊断。

对于不典型者，或者有警示信号的，需要做内镜检查。

警示信号，以下特征提示胃肠消化道恶性肿瘤的可能，应予以重点关注。

●大于等于60岁新发消化不良

●呕血、黑便、粪隐血等消化道出血证据

●缺铁性贫血

●厌食

●原因不明的体重减轻

●吞咽困难

●吞咽痛

●持续呕吐

●一级亲属患胃肠癌

正常食管粘膜是复层鳞状上皮，GERD使食管下段的上皮化生为柱状上皮，这是一种癌前信号，所以，应该尽早把它识别出来。

Barrett食管危险因素有：

●GERD至少持续5-10年

●≥50岁

●男性

●食管裂孔疝

●肥胖

●夜间反流

●既往或当前吸烟

●有一级亲属患Barrett食管和/或腺癌

精义之二：对于不典型症状疑及GERD的、有警示信号的、有Barrett食管危险因素的，应该做内镜检查。

治疗根据症状发作频率和严重程度而定。

轻度、低频（≤2次/周）、非糜烂性的GERD，建议升阶梯疗法：首先改善生活方式（改变饮食和生活方式、减体重、抬高床头） 低剂量H2受体拮抗剂（H2RA）；不行的话，H2RA升为标准剂量，一日2次，持续2周；还不行，换用质子泵抑制剂（PPI），从小剂量升至标准剂量，每4-8周调整一次，直至症状控制，再继续治疗8周。

有糜烂、频发（＞2次/周）、症状严重（影响生活质量）者，调整饮食和生活方式不变，药物则与以上相反，采用降阶梯疗法：从PPI到H2RA。

升阶梯优点在于价廉，副作用少；降阶梯优点在于，控制症状快。如何选择，还需尊重患者意愿。

精义之三：轻者升阶梯，重者降阶梯，并尊重患者意愿。

易诱发加重GERD的饮食有烟酒、咖啡、巧克力、辛辣食物、高脂、碳酸饮料、薄荷、苏打水、茶（你没有看错）等；最好喝牛奶、水、果汁。

经过PPI的治疗，大多数患者可以在8周内达到内镜下愈合和症状缓解。PPI可谓本病的“神药”。

但如果依从性良好的PPI标准疗法（一日一次标准剂量，如奥美拉唑40mg/d）仍不能控制症状的，就叫难治性GERD。治疗策略是，PPI一日一次变为分两次，或者剂量加倍，或者换一种PPI。

促动力药（莫沙必利等）仅用于怀疑胃排空延迟的难治性GERD。

经过最佳内科治疗仍然失败，或者出现严重并发症者，可考虑外科手术治疗，那又是一重境界了。

比手术更先进的，是微创射频消融术，有良好的前景，尚有待更多的研究证据，是二线治疗的一种选择。

胃食管反流病诊断、评估和治疗的精华大致如此吧。

(预告:下一篇，儿童lTP)