王四进老师讲伤寒论（47）
第四十七讲 讲于2015年5月10日
大陷胸汤是陷胸三证，就是脉沉而紧、心下疼、大便不通，阳邪内陷、水热互结。脉沉是入里了，紧脉是里边有实邪，如果虚软就是栀子豉汤证了。整个腹部都是拒按的，相当于现在的急性腹膜炎板状腹。胆结石或胆内化脓，堵塞胆管后胆破裂了，或者阑尾炎导致阑尾破裂。或者是胃穿孔，胃液跑到肠子外面来了，都有可能形成腹膜炎。人体腹膜就把炎症的地方包住了，不让它往别处扩散，形成心下实硬。拉稀用大陷胸汤可能就要命了，所以组方里边有大黄和芒硝，芒硝去热、大黄去实。甘遂去的是水热的凝结，荡涤肠胃，泻水的力量非常大，这就是急腹症了。这都是现代西医外科的病，需要动手术的，很多大夫治疗急性坏死性胰腺炎、肠梗阻都用到这个方子，有些病死亡率非常高，效果比手术也不错。甘遂一钱匕大约就是一点五克，先煮大黄几分钟，把芒硝放进去一搅就化开了。把甘遂末和药放到一起喝掉，反应就是又吐又泄，把痰水就清理掉了。这是一个急救的药，有人用何首乌的根冒充甘遂，所以良医必精于药。甘遂白色的跟藕一样一节一节的，外皮显点红色，首乌根没有红色。
一百三十六条要跟大柴胡汤证鉴别，都是胸满、胸胀、心下痞硬，但大柴胡汤证还有往来寒热，大陷胸汤是一直烧得比较厉害。一百三十七条要跟大承气汤证相鉴别，都是肚子满硬、小有潮热，大陷胸汤是从心下到小腹都是硬的，大承气汤是脐周围。肚子硬满、发烧先用大承气汤，后用大陷胸汤就好了。一百三十八条的小陷胸汤证病位比较高，就在心下胃的部位，就是胃炎等胃病。也是表证误下，或者是中气正虚时吃坏了肚子，舌苔是黄腻的。正在心下、按之则疼，脉浮滑证明比较表浅，浮是有表邪，滑是里边有痰热。黄连是去热消炎的广谱抗菌药，苦就能燥湿，把湿热的环境破坏掉了，细菌就不好生存。半夏去水饮与痰热凝结之邪，开结去饮，辛开苦降。瓜蒌实就是整个一个瓜蒌，相当于四五十克切碎熬药，只用瓜蒌子还不对，半夏半升也相当于五六十克。刘渡舟老大夫治疗过一起化学中毒事件的病人，偶尔发热者小柴胡汤主之，正在心下、按之则痛。就用小陷胸汤合上小柴胡汤，喝完后都好了，辨不清原理就只能对症下药了。
第一百三十九条，“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也”。躺下就不行，马上就得坐起来，本身腹内胃肠有寒饮的病人得到表证。脉微弱就是入里了，就像桂枝二越婢一汤，里边已经化热了。以为是心下硬满的实证就误下了，应该用桂枝去桂加白术茯苓汤，或者是苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤，利尿去心下水饮。泻完后表邪内陷，与里水相结就容易结胸，胸腔就难受。利止了热邪没有地方排了就结胸了，一直在下就结不倒胸里边了，就成了协热利了。热邪陷到肠道里边就拉稀，协热下利就是葛根芩连汤证了，促脉就是寸脉比较大了，而且急促慌张，热入里伤到津液了。表证下后其气上冲者还是桂枝汤解表，证明他的抵抗力还在。
一百四十条，“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血”。脉促是人体抵抗力要往外抗邪，心脏不好的老年人感受风寒就会出现促脉，心脏使劲跳勉强抗邪脉就吃力。年轻人的快脉是六脉都浮而有力，促脉没有多大力量，津液已经亏了。可以用桂枝加桂汤，多加桂枝和甘草强心，少加或不加麻黄。麻黄宣肺又解表，麻黄和桂枝走肺经和太阳经，三阳一下就解决了。人体少阴弱了太阳也就不行了，阳明出问题证明太阴不行，看到阳病要想到阴病。咳嗽阳明证脸上起痘痘，但热无寒，受风后就咳嗽入到肺了。是太阴表受风寒了，也是阳明与太阴合证，就要用葛根芩连汤配麻杏石甘汤。不化热叫三拗汤，就是麻黄汤去桂枝，没有骨节疼痛就把桂枝去掉，肺里化热就加石膏用麻杏石甘汤。清阳明经热用葛根量大点，一下给六十克。用白芍去补太阴、清营分，桂枝可用可不用，就是葛根汤去桂枝，外边有寒才用桂枝。有湿加白术和茯苓，因为太阴虚了容易有湿。痘痘化脓包湿气重可以加薏仁啊，就是麻杏苡甘汤，也是走太阴皮毛的。如果痘痘发紫黑、发暗那就是少阴不足了，那就加麻附辛了，那就是正在阴证拱不出来了，石膏等清热的药就不能加了。肺寒用三拗汤，就是麻黄、杏仁和甘草，外感风寒咳嗽郁闭住表了。化热口渴了就用葛根汤合上小承气，加石膏、知母，有些痘痘是阳明证，大便不通干燥。如果湿重鼻塞，说话瓮声瓮气的加点薏仁、白术化湿。治疗鼻炎用到苍术去上面的湿气，还可用桔梗等排脓药。
第一百四十一条，“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。文蛤散方 文蛤（五两）右一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。五苓散方 猪苓（十八铢，去黑皮） 白朮（十八铢） 泽泻（一两六铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（半两，去皮）。右五味为散，更于臼中治之。白饮和方寸匕服之，日三服，多饮暖水，汗出愈。白散方 桔梗（三分） 巴豆（一分，去皮心，熬黑，研如脂） 贝母（三分）。右三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法”。发烧用冰袋、冷毛巾、冰毯冷敷，用酒精擦身，往身上喷冷水。或者输液、喝点冷水，这都是冷水疗法，把热劫掉了但是病好不了。发烧冷敷可能转成肺炎了，过了几个小时更厉害了，不但烧而且烦了。起一些鸡皮疙瘩，就是人体的热被寒郁闭住了，发不出来起一些小痘痘，或者病毒性疱疹。里边有热烦躁想喝水，水被郁闭到表了，太阳经和三焦的气化是周而复始的。热气遇冷就郁到皮下走不动了，不能通过发汗出来又不能往回走，很多牛皮癣、湿疹、各种皮炎就是这样形成的。就是在出汗时吹冷风、洗冷水澡，就会浑身发痒起一身红疹子。