2021医师技能病史采集万能公式，标准满分模板！
病史采集万能模板及评分标准 13 分 + 2 分书面分。
病史采集模板总结
1、病因诱因：饮食、季节、妊娠等。
2. 主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？
3. 伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
4. 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5. 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6. 相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
7. 有无服药史及食物药物过敏史。
历年真题 1
▼
历年真题 2
▼
1）呕血
病史采集模板总结
1. 病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2. 主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？
3. 伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）
有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？
4. 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5. 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6. 相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
7. 有无食物药物过敏史及消化道手术史
2）便血
病史采集模板总结
1. 病因诱因：有无饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2. 主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）
每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？还是不相混？）
便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
4. 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5. 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6. 相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
7. 有无食物药物过敏史及胃肠手术史
历年真题 1
▼
历年真题 2
▼
1）腹泻
病史采集模板总结
1. 病因诱因：有无饮食异常、精神紧张、感染？
2. 主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每
天大便的量？粪便的性状、颜色？
3. 伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
4. 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5. 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6. 相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？
7. 有无食物药物过敏史及胃肠手术史。
历年真题
▼
2）便秘
病史采集模板总结
1. 病因诱因：有无进食减少、压力大、特殊药物的应用等？
2. 主要症状特点：大便频率、量及性状情况，有无排便无力，肛周情况。
3. 伴随症状：是否伴有呕吐、呕吐、腹胀、肠绞痛？是否伴有腹部包块？是否便秘腹泻交替？
是否伴随生活环境改变及精神紧张出现？是否有大便带血？
4. 全身状态：发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化。
5. 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查：大便常规、结肠镜检测？治疗情
况？是否用过胃肠动力药或者泻药，治疗是否有效？
6. 相关病史：既往有无痔疮、肛裂病史？有无糖尿病、甲状腺功能减退、肠易激综合征、脑血
管意外截瘫、结核等病史？有无肿瘤等家族史？
7. 食物药物过敏史、有胃肠道手术或顺产病史。
历年真题
▼
病史采集模板总结
1. 病因诱因：有无饮酒、感染、服用药物、手术、肝炎接触史？
2. 主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）、皮肤巩膜黄染程度？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？
4. 全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化。
5. 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6. 相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？
7. 食物药物过敏史。
历年真题 1
▼
历年真题 2
▼
病史采集模板总结
1. 病因诱因：有无劳累、紧张、内分泌疾病？
2. 主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）
3. 伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
4. 全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？
5. 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6. 相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？
7. 过去有无服用减肥药？有无食物药物过敏史？
历年真题 1
▼
历年真题2
▼
1）无尿、少尿
病史采集模板总结
1. 病因诱因：从肾前性、肾实质性、肾后性诱因出发。
2. 主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？
3. 伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
4. 全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化。
5. 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6. 相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
7. 食物药物过敏史。
考试真题
▼
2）多尿
病史采集模板总结
1. 病因诱因：从高渗性多尿、低渗性多尿、中枢性多尿出发。
2. 主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？
3. 伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
4. 全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？
5. 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6. 相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？
7. 近期有无服用利尿剂？有无食物药物过敏史？
考试真题
▼