【疑难攻坚】虚劳腹痛十余载，水血同病须明辨
首诊医案
韩某，女，44岁
时间
2018年11月20日
主诉
反复腹痛十余年，加重阵发性右侧腹痛2月余。
刻下
面色较前改善，色斑较上次变淡，服药（当归散）3天后肤色转明润。不怕风，不怕冷，不怕热，出汗不多，微食汗，盗汗有缓解，汗后不凉。
时有头痛，无心慌胸闷，手足不凉不麻，无耳鸣，鼻塞流涕有白痰，右背酸痛。时头痛。药后上肢已不麻木。
口不干不苦，喝水一般，饮热，饮冷会不适，纳可，腹可，无反酸嗳气，腹时凉，自觉小腹冰，服药4天后觉肠鸣，随后腹内松软、肠鸣减轻，大便1日1次，质可，排解顺畅，排便无力已缓解，小便有尿频，不灼热，色微黄，排尿顺畅，睡前小便3-4次，睡后小便2次。眠可，无梦。无白带。
查体
脉浮弦细，舌紫红嫩，苔白腻水滑，下睑苍白边暗红，面部色斑，腹薄拘，下肢血络，轻水气，手指微凉。
基础病机
表束，表寒
太阴伤血，血少，里寒轻，水饮
阳明里结，外结
处方
1. 真武汤
茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两（切） 附子一枚（炮去皮，破八片）
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
2. 赤小豆当归散
赤小豆三升（浸令芽出，曝干） 当归三两
右二味，杵为散，浆水服方寸匕，日三服。
各11，2，2交替。
血痹在表则肢体麻木，在里则腹中痛。
张医生按语
血痹于表，多见黄芪桂枝五物汤类，血痹于里，多见于里虚寒引起的水血同病。
患者以腹痛为所苦所急，而见腹部凉，小腹冷之里寒证，尿频肠鸣之淡饮水证。在复合病机的辨识方面属于水证血证，综合四诊属于里虚寒引起的水血同病。
里虚寒引起的水血同病，需要水血同调，临床多分为两个类型，水盛血亏，利水为主，养血为助；血亏水盛，养血为主，利水为助。水血同病的方根多以茯苓配芍药为主，体现在治水方面的针对水热或者淡饮，在血方面的针对血痹或者血少。真武汤含有水血同治的方根茯苓配伍芍药，亦含有驱寒除湿逐水气的方根白术配伍附子；并且还有生姜的温散水饮；故而诸药和合更侧重于治水的比例，可以治疗淡饮病中以偏寒为主者。用过真武汤后里位的虚寒减轻，而血少血痹，津液不足不能濡养而产生的的虚热就会明显，所以选赤小豆当归散偏于养血清虚热。而赤小豆当归的配伍也是治疗水血同病而偏于虚热者，和真武汤正好对应津液的温煦和濡养作用。
二诊医案
时间
2018年12月25日
现病史
服药后的症状：精神转佳，睡眠，腹痛等均有改善。性欲减退10余年，服药后改善。
刻下
无怕风冷，怕热，出汗不多，无自汗盗汗，汗后不凉。
头部无不适，胸口疼痛，饥饿时甚，手足不凉不麻，无耳鸣，无鼻塞流涕，颈肩腰背疼痛、酸胀、僵硬等不适。
口不干不苦，饮水不多，饮喜温热，饮冷则有心下不适感，食欲食量正常，右胁下疼痛，腹胀，膻中穴空腹则疼痛，心下胀满感，偶有反酸嗳气，腹部不凉，肠鸣不频，大便2-3日1次，时成型时不成形，排解顺畅，大便带淡血每年4次，一周前发作1次，尿频尿急改善，无灼热，色不黄，排尿顺畅，夜尿1-2次。
睡眠差，易醒，醒后难再入睡，梦少。记忆力尚可。
已绝经。
查体
脉浮细弦，舌红嫩，苔黄白腐腻，下睑淡白边暗红，腹满，下肢轻血络，已不肿，手潮，左手微凉，右手微温。
基础病机
表束，表寒轻证，中风轻证，伤营
太阴伤血，血少轻证，里虚轻证，水饮
阳明里结，外热轻证
处方
1. 大豆紫汤
大豆（五升） 清酒（一斗）
上二味，以铁铛猛火熬豆，令极热，焦烟出，以酒沃之，去滓，服一升，日夜数服，服尽，更合小汗则愈。一以去风，二则消血结。如妊娠伤折，胎死在腹中三日，服此酒即瘥。
2. 橘皮竹茹汤
橘皮二升 竹茹二两 人参一两 甘草五两（炙） 生姜半斤（切） 大枣三十枚（擘）
右六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
3. 千金当归汤
当归 干姜 芍药 阿胶（各二两） 黄芩（三两）
上五味咀，以水六升煮取二升，分三服。
各10，2-2-2交替
张医生按语
自己跟诊过程中有时候有种“不知庐山真面目，只缘身在此山中”的感觉，被一堆的症状包绕，处在随证治之的境界。而许师出方，则如光芒穿透重重迷雾，总是让人耳目一新感。再来学习一下许师语录：
要想去彻底治愈疑难性疾病和大病顽疾，一定要有一个整体的战略性的思维，并不是去随证治之，跟在症状后面跑永远是打不赢战争的，永远是被病所牵引，要前瞻性地去处方用药，这样才能从整体把体质逆转过来，把病势逆转过来。
患者血痹虚劳里急的病机，捉住这个病机以经方三观统摄下处方，方一以大豆紫汤，养血和营。大豆也可以逐水，是一味水血同调的药物。在养血的基础上去除痹，在养血基础上去解表，在养血基础上去温中制下，所以在这个原则下，继以橘皮竹茹汤，以其中的生姜甘草汤去对治里位的虚寒水饮，以橘皮对治胃虚支饮气结，以竹茹对治里热水饮冲逆。在血证的基础上去揆理寒热。继以千金当归汤，养血温中而清热除痹。
三诊医案
时间
2019年1月22日
三诊概况
双脘胁部疼、左上部右下部痛程度较前重；便秘无改善。胸腹满疼面积减少，仅剩脘胁疼痛。
无寒热，出汗不多，无食汗盗汗，汗后不凉。
无头晕头痛头胀，一直视物模糊，无心慌胸闷，手足不凉不麻，无耳鸣，无鼻塞流涕，两颈背部微酸痛。
口无干苦，食上火食物干咳，饮水一般，饮温，饮冷不适，纳可，侧睡时或久坐时左上腹和右下腹痛加重，食某些食物或食多时会反酸反胃，腹部不发凉，服药肠鸣稍频，大便2-3日1次，成型偏干，排解不顺畅，小便无尿频尿急，不灼热，色时黄，排尿顺畅，夜尿1-2次。
眠可，梦少。记忆力可。
查体
脉浮弦缓，舌红嫩，苔白腻微厚，下睑淡白边暗红，面部色斑，腹满，下肢血络，轻甲错，手微冷。
基础病机
表束，表寒
太阴伤血，血少轻证，水饮轻证
阳明里结，外结，外燥轻证
处方
1. 大前胡汤
前胡（半斤） 半夏（半升洗） 生姜（五两） 枳实（八片炙） 芍药（四两） 黄芩（三两） 干枣（十二枚擘）大黄二两
上七味切，以水一斗，煮取三升，分四服，日三夜一服。忌羊肉饧等物。（古今录验同，张仲景用柴胡不用前胡本云加大黄二两不加大黄恐不名大柴胡汤）
2. 枳实芍药散
枳实（烧令黑，勿太过） 芍药等分
右二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。
各15，2-2交替
张医生按语
表位之血痹已经减轻，里位之血痹也减轻明显。刻诊以里位之里结突出，病情到这一步已经由初诊之里虚血痹转化为里结里实所苦了，不知不觉中，许师已经逆转患者体质，阴病转阳之机转已经完成，而阳病里实里结的治疗就进入坦途了。
大前胡汤，立足于里位寒热错杂，对治里位之水结（生姜）、火结（大黄黄芩）、气结（枳实）、血结（白芍）而解表。枳实芍药散对治血结气结水结之腹痛里急。
四诊医案
时间
2019年2月24日
四诊概况
精神较前改善，全身酸痛改善，已无明显腹痛。无怕冷怕热，汗不多，后头痛，着急时心慌，手足不凉不麻，无耳鸣，耳内和喉咙时痛，无鼻塞流涕，无颈肩腰背肌肉关节疼痛、酸胀、僵硬等不适。
口不干不苦，饮水一般，饮温，纳可，无腹胀，饮食不慎则腹痛，无反酸嗳气，腹时凉，无肠鸣，大便日1行，成型，不干不稀不粘，排解顺畅，小便时有尿频尿急，微灼热，色黄，排尿顺畅，本月有3次夜尿十几次。
眠可，梦少。记忆力好。
停经。
查体
脉弦缓，舌红嫩，苔白腻水滑，下睑淡白边淡红，腹满，下肢轻袜痕，血络，手微凉。
基础病机
表束，表寒
太阴伤血，血少轻证，里寒轻证，水饮
阳明里结，水热轻证
处方
1. 千金枳实酒
枳实上青刮取末，欲至心止，得茹五升，微火炒去湿气，以酒一斗渍，微火暖，令得药
味，随性饮之，主口僻眼急大验。治缓风急风并佳。（《肘后》以治身直不得屈伸反复者， 枳树皮亦得。）
2. 大建中汤
蜀椒二合（去目汗） 干姜四两 人参二两 胶饴一升
右四味，以水四升，先煮三味，取二升，去滓，纳胶饴，微火煎取一升半，分温再服。如一炊顷，可饮粥二升，后更服。当一日食糜粥，温覆之。
各15，5-5交替。
张医生按语
患者血痹虚劳里急已经基本痊愈，但是在病机上还能看到里位虚寒水饮，表位的营血不煦，微有阳明里结。以千金枳实酒，用清酒来养营温卫解表，以枳实来对治里结水火失调。继以大建中汤对治里位之虚寒中不制下。
经方就是无限微雕，对比不同层面去解表，治里的同时往往要考虑在表的层面，整个伤寒理法是讲病传的。病既然可以传，我们就可以抓住这个规律去逆而治之，把一个大病治小了，里病治成表证，然后慢慢地从表而解，或从汗、吐、下而解，这样才是主动去治疗而不是被动地跟在症状后面跑，症状是变化无穷的，只有在病机上去把握这种发生和传变的规律才行。