【疑难攻坚】四逆法中正皆扶，依法施治邪俱消

初诊医案

曾某，女，43岁

时间

2019年4月16日

地点

广东省中医院

病史简要

反复头晕、呕吐4年余。平素颈痛、胃痛、头晕剧烈时曾晕厥、下肢无力，劳累后头晕加重。

既往史

2012年甲状腺结节术后，病理发现早期癌变。

颈椎病、卵巢早衰、月经不调、关节炎、糖耐量异常病史。肿瘤指标CA199、CA242升高。

刻下

手足凉，怕风冷，吹空调、风扇则四肢冷、前额痛、欲呕、胸闷气堵，时下肢冷麻、腰膝痛，近一月洗澡过程中发作寒战2次，汗少，易烦躁，情绪紧张；纳可，进食水果及生冷食物后胃痛连及后背；口干，欲饮，喜热，饮凉不适，稍饮则胀、呃气、肠鸣；腹部发凉，时有胃中灼热，偶反酸；痰稍多、粘白、泡沫样；晨起大便急迫，稀烂，1次/天，食生冷易腹泻；尿不尽，无夜尿。

眠入睡可，既往梦多、易醒；眼干，视物模糊。

月经周期28-30天，经期2-3天，量极少，血块不多，颜色暗，经期小腹痛，无腰酸等不适，白带少。

查体

脉沉缓滑，舌紫红嫩质厚，苔薄腻，下睑暗红，面部血痤，腹满，下肢袜痕、血络，手潮微凉。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

太阴伤血，血少，里虚，里寒

阳明里热轻证，里结，外结

分析

患者平素津血虚寒，不仅有上焦表位的怕风冷、寒战、头痛、胸闷，里位的月经量少、腹凉、饮凉不适、进食生冷易腹泻的里虚、里寒、血少，还有尿不尽、反酸、头晕、欲呕、嗳气、肠鸣的水饮冲逆。

里虚寒水饮冲逆而兼表，不可过度攻表，但患者有口干欲饮，胃中灼热，腹满，亦有里热里结的病机，不可单纯用一派温热之品。

到底如何平衡人体水火气血而达治里病出表呢？

处方

1.桂枝干姜附子散

女曲(一升,生用) 干姜 细辛 椒目 附子(炮) 桂心(各一两)

2.黄芪桂枝五物汤

黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚

3.龙骨干姜附子汤

龙骨  干姜  附子（炮） 上三味，等份

4.前胡桂枝附子汤

前胡（六分）乌头（炮，二枚) 桔梗 干姜（各二分）桂心（八分）蜀椒（八分，汗）

服药后反馈

服药期间头晕未发作，仍有颈痛；胃痛及后背痛、下肢无力、尿不尽感减轻9成。

服桂枝干姜附子散、黄芪桂枝五物汤期间，前额头痛（绵绵痛）发作，持续3天后打喷嚏、流清鼻水三天。

服龙骨干姜附子汤、前胡桂枝附子汤后晨起大便急迫感消失，大便由稀烂转为溏便，质粘、难冲。

分析

患者有太阴中风，中焦虚寒，淡饮冲逆，处于表里互兼、水火夹杂的厥阴中风。厥阴法的治则有柴胡法、前胡法、酸温法。三种法度，如何选择呢？

经云：“营出中焦、卫出下焦”，里位津血亏虚，其温煦推动濡润固攝功能均弱，寒气入里则长期积冷，便有腹凉、食生冷腹泻、痛经、饮冷不适等症状。患者虽以太阴层面为主，但用一派温热，其阳明层面的病机会解不透，若过用苦寒、辛寒、咸寒，会进一步耗伤津血，加重太阴层面的病机，故不仅需在药的配伍上精细，转方亦需依病传治之。

要全解病机，需明晰病情的来路，建立让里邪出表的通道。

|如何开道？

首先立足于血痹法病传里虚寒，需用四逆法破阴散寒，加上桂枝附子法、清酒养血除痹。那里结怎么除呢？这边用到厥阴法的治则：酸温法，即配以酸药神曲、辛寒药椒目调中除火、除水，配伍细辛则温散寒饮。方势为破阴散寒除饮，便于生化里位气血，达至里邪出表，阴病转阳的目的。故桂枝干姜附子汤是首方。

|如何解表？

当服用桂枝干姜附子汤后，里位水火得以调和，打开了太阴中风血痹的通道。医者应把握里邪出表的机会，予黄芪桂枝五物汤。患者在服药期间喷嚏流清鼻水三天，展现里位寒饮血痹到太阴中风病解的过程。若一开始用黄芪桂枝五物汤，对津血不利，故需先补益胃气津血，再解表散寒。为什么不一开始便从厥阴之表去解？因为患者以表寒、中风为所急所苦（肢凉、怕风冷、头痛、颈痛、胸闷），前胡解表力度欠佳，故先用太阴之麻黄---黄芪，解表上风水，为后续调其水火、全解病机而铺路。

|调其水火

虚症、寒证经过从里致表的途径解了一遍，里热里结的病机尚存。

需要用龙骨干姜附子汤更好地去解决里热里结的病机，方中是在四逆法的基础上，有龙骨咸寒清其虚热，苦酒酸寒除火，苦酒粳米干姜补益中焦，增加津血的来源以散寒除饮。

|全解病机

服用龙骨干姜附子汤后，再一次有了里邪出表的机会。经过黄芪桂枝五物汤解其风水，这次需用厥阴之表药前胡全解病机。前胡辛甘微温能解表温卫，可对治里位虚寒饮逆的基础上调其水火，故予药势偏表的前胡桂枝附子汤。方中又配伍阳旦血痹法桂枝和阴旦血痹法桔梗可更好调和表位水火以解表。

患者随诊调治6月余，各项症状明显减轻。

今日所获

厥阴中风乃表里互兼，水火失调的复合病机，为临床之疑难杂症，需查其表里水火关系，排兵布阵，逐层抽丝剥茧，以法统方，方可全解病机。

整理：天   林

编辑：颜国进