金匮要略——升麻鳖甲汤

升麻鳖甲汤

【组成】升麻二两当归一两蜀椒炒去汗，一两甘草二两鳖甲手指大一片，炙雄黄半两，研

【用法】上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服。取汗。

【作用功效】清热解毒，行血散瘀。

【主治】阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。(第三14)。

阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。(第三15)。

青龙按：阴阳毒用升麻鳖甲汤，比较奇特；仲景不是从病因命名，而是从症状分阴阳而称之毒；方子当中升麻解毒利咽喉，观麻黄升麻汤也可以看出，这里主要针对咽喉疼痛吐脓血兼以解毒；鳖甲当归滋阴补血散瘀，川椒辛温，本经云：主风邪气，温中，除寒痹。。。。。。这里仲景用川椒是散寒祛风，因为方子后边有取汗一说。

阴毒去川椒雄黄，雄黄在本经比较厉害一个药，也是解毒之用。看一下：主治寒热，鼠瘘，恶疮，疽痔，死肌，杀精物，恶鬼，邪气，百虫，毒肿，胜五兵。

现代研究雄黄可以治疗白血病，急性白血病也可以见到咽喉痛吐脓血，当然这里不是说升麻鳖甲汤专治白血病，但是可以提示雄黄以毒攻毒治疗白血病是绝对可行的。那为啥到了阴毒去掉雄黄川椒呢？我想雄黄毕竟大毒，阴毒也许不适合再用雄黄，只有阳毒身体不虚可以用；阴毒身体偏虚不耐受雄黄，也不宜发汗因此去掉雄黄川椒，留下升麻鳖甲当归甘草养血活血散瘀解毒为主。

另外后世岭南经方四大金刚善用本方治疗鼠疫不得不知。

【方解】本方中，升麻、甘草清热解毒；鳖甲、当归滋阴散瘀；雄黄、蜀椒解毒，以阳从阳欲其速散。总之，本汤治阳毒，具有清热、解毒、散瘀的作用。[尉中民，王新佩，等.金匮方歌括白话解.北京：人民卫生出版社，2006：47]。

【方证论治辨析】升麻鳖甲汤治阳毒。症见面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血。

阳毒为感染疫毒，致血分热盛。疫毒壅聚血分，则面赤斑斑如锦纹，即面部斑纹赤色鲜明，与正常面色界限清楚可辨，犹如织锦上的纹彩；疫毒结于咽喉，则咽喉痛；热盛肉腐成脓，则吐脓血。治用升麻鳖甲汤清热解毒散瘀。

清代广州甲午鼠疫流行用药经验

作者:黎庇留

“核疫”患者，其病结核如瘰，传染广，伤人速，故人疫名。余主持广州太平局十全堂医席期间，核疫流行广州。余用《金匮》升麻[注2]鳖甲汤（重用升麻)加减治疗，救活核疫病人甚多，当时曾撰写《核疫即阴阳毒论》一文在《衷圣医学报》上发表，阐明核疫诊治方法，其内容概要如下：

（核疫)头眩、发热、大渴、舌焦、胸满等与少阳证同，而核痛独异，神气恍惚沉倦尤为大异。更可异者，不数日误药即死。瘟疫乃厉毒之气，仲景将之区分为：中于气分者为阳毒，中于血分者为阴毒。后人谓阳毒是极热症，阴毒是极寒症，误解矣！假令极热极寒，何以阳毒用蜀椒之热，阴毒用升麻之凉哉？要之阳毒面赤，斑斑如锦纹者，毒气上于阳位地；吐脓血者，毒气上迫胸腔也。阴毒之面青者，邪入阴分，则血凝泣不能上荣于面也。身痛如被杖者，血凝结不能环于身也。二毒皆由口鼻而入，下咽喉。咽喉为厉毒所侵，故阻碍作痛。核疫伤人最惨，而见证与阴阳毒不同，唐容川曰：“或谓阴阳毒即今之瘟疫，然细观方症，又与核疫有异。”余谓有异者，但所感厉毒之气则一。夫毒有浅深，故死有迟速，此与阴阳毒异流而同源也。核疫之头眩，振振欲擗地者，毒气上攻于阳位，即面赤面青之变文也；胸满或苦痛者，毒气上攻胸腔，即吐脓血之变文也；出核而痛者，血凝经络，即身痛如杖之互文也；舌焦大渴，毒由口入熏喉舌，即咽喉痛之变文也。其尤要者，此症毒极而非热极。俗医见其面赤吐血，作为血证，而生地、黑栀、竹茹摇笔即来矣，见喉痛视为喉证，面青谓其血虚而补血，身痛认为血虚、血瘀，皆足以致之，死之日。尚不知阴阳毒为何物，是不读仲景书之过也。升麻鳖甲汤中之升麻解百毒，辟瘟疫，为此症主药，必须重用，由两余至三两为一剂，日服二剂，危者三剂，服至热退为止。川椒或去或用，谵语加犀角。谵语者毒入心，喘者毒入肾；毒入心者尚可治，毒入肾不可治也。升麻鳖甲汤以升麻辟疫为主药，鳖甲佐之，当归入血分，甘草解毒，数味俱清润之品，核疫大渴最宜。且鳖甲扶诸药以潜下，升麻则腾于上，使用口鼻入者复由口鼻出之。若毒既入心，非得犀角之灵，无从入而通其窍。如呕吐不能下咽，川椒在所兼用。甲午予创办太平局十全堂，丙申又创办衷圣医院，皆赠医核疫。因世人惑于升麻不过五分之说，恐出方而人必不服，乃巧行仁术，为粗末包以相赠，每包为升麻一两三四钱，每一症以二包作一剂煎服，则每日用升麻二三两矣。再以一包煎作茶喝，如此日服二三剂，二三日可愈。附治例五则作证明：

甲午鼠疫案（一)

香港张某携眷来广州避疫，不数日其女辈次第出核，其长女核痛而红丝疔在脐下，仅绿豆大，而黑气大如钱，痛楚难堪。其次女两核夹颈项。俱共服药末十余包而愈。

甲午鼠疫案（二)

卢女，十岁。患头眩，发热，面赤，斑斑如锦纹，衄血，喉痛，胸满，大渴，舌焦，谵语，沉倦异常。余曰：“此瘟疫也，不必有核，而毒已入心矣。”予升麻鳖甲汤加犀角以清心，升麻用一两五钱。午后及夜服药二剂，第三、四日亦然，热退而愈。过一月患者之姊又患发热，头眩大渴，面赤，胸满，谵语，核出于臂，痛苦难堪，亦每日服药二剂，至四、五日热乃退尽。其核用升麻、雄黄、归尾为末，以菊花嫩叶榨汁调涂，核亦愈。

甲午鼠疫案（三)

何妇患核疫，头眩，发热谵语，大渴，病人亲属知余用此法有效，按此法日服药三剂，亦三日而愈。

【临床应用与医案】

皮肌炎李某，女，49岁。1997年8月就诊。患者1年前鼻部发现一小皮疹，经某院诊断为皮肌炎，曾经中西医结合治疗，症状时好时作。诊见面部及胸颈皮损色红，突出皮肤，臂后部皮肤左右侧皮损不甚，但肤色紫黯成片，感觉上下肢近端肌无力，且轻度压痛。伴动则气喘，口甚干喜温饮，大便日行2~3次， 初硬后溏。舌质红、苔中腻， 脉细弱。实验室检查：AN A(+)。B超提示膈两侧有少量积液。

证属血分瘀热，兼有脾虚湿滞。治宜清热解毒散瘀，兼健脾利湿。用升麻鳖甲汤加减：升麻、当归、蜀椒、紫草、赤芍、白芍、党参、炒白术、茯苓、车前子各10g，炙鳖甲8g，生黄芪、炙黄芪、水牛角各30g，炙甘草3g。

加减：面部烘热合六味地黄丸；低热不净合青蒿鳖甲汤；多汗合牡砺散；皮肤瘙痒加地肤子、白鲜皮各10g；肢节酸痛不适加海风藤、川牛膝、羌活、独活各10g；下肢浮肿加冬瓜皮10g。服药后，肌无力、肌肉疼痛基本消失，皮疹、皮损消退，肤色接近正常。实验室检查：AN A(-) 。为防反复， 继续用上方调理。故治疗以扶正祛邪为主， 投以升麻、炙鳖甲、当归、蜀椒、水牛角、紫草、赤芍、白芍清热解毒、凉血活血散瘀，生炙黄芪大补正气，炒白术、茯苓、车前子健脾益气利湿，炙甘草调和诸药，配伍得当，而收佳效。[严敏，刘淑杰.沈继泽用升麻鳖甲汤治疗结缔组织疾病的经验.浙江中医杂志.1999，(9)：371]。

2.银屑病姚某，男，42岁。1991年6月24日诊。患银屑病10余年，曾用多种中西药物治疗，时愈时发。现见头面、四肢、躯干泛发斑块状红色皮疹，表面鳞屑白薄，易于剥离，剥离后基底鲜红，可见点状出血，伴剧烈痒感，口干溲赤。舌质红、苔薄黄，脉弦数。辨证为风邪袭表，热毒炽盛。治宜疏风止痒，清热解毒。基本方(升麻、鳌甲各15g，当归10g，甘草8g，川椒、雄黄各6g)加赤芍9g，丹皮、地龙各6g，乌梢蛇12g。服药1月后，瘙痒大减，皮疹亦消退大半。去地龙、乌梢蛇，雄黄改为3g，续进15剂，皮疹退尽。1年后随访，未见复发。治疗大法不离疏风止痒、清热解毒、养血润燥。今活用经方，取升麻之能升能散，祛肌肤风热，鳖甲咸寒入阴，引风邪外出，当归养血润燥，则血行风灭。雄黄祛风解毒止痒，川椒辛散强烈，以助消除稽留不解之风邪。甘草清热解毒，且能和中调药。药证一致，故而取效。惟川椒、雄黄药性温燥有毒，用量宜轻，且须中病即止。[王景福，贾东强.升麻鳖甲汤治疗寻常型银屑病.浙江中医杂志，1995，(2)：67]。

3.肾炎血尿刘某，女，8岁。猩红热后并发肾炎，在某医院住院治疗80余日，诸症消失，但尿常规仍见红细胞40~100/高倍视野，医生嘱其出院疗养。后来我院诊治。当时见其因长期服泼尼松，面如满月，查尿常规红细

胞(+++)，上皮细胞(+)，余均阴性，乃给以升麻鳖甲汤，3剂后尿常规正常。又给以金匮肾气丸早晚各1丸。随诊1年未见异常。[王生殿.升麻鳖甲汤可治肾炎血尿.新医学，1979，(2)：57]。

4.系统性红斑狼疮黄某，女，31岁。1997年9月诊。患系统性红斑狼疮已4年，曾经中西医治疗(用药不详)，症状虽有所缓解，但不显著。诊见面赤，颧部环状红斑色晦暗，中央呈淡紫色并见毛细血管扩张，周边部细薄鳞屑，乏力，平素时有关节酸痛，低热缠绵，伴纳食不香。苔薄黄，脉细数。实验室检查：AN A(+) ， 抗ds-DNA(+) ， LE细胞(+) 。证属血分瘀毒，兼有阴虚。治宜清热解毒散瘀，兼益肾养阴。用升麻鳖甲汤合六味地黄汤加减：升麻、当归、炙鳖甲、炒赤芍、炒白芍、熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、炒白术各10g，蜀椒8g，生黄芪、炙黄芪各30g。每日仍服用泼尼松20mg，且逐渐减量，至第4个月停用。加减：咽喉红痛加丹参15g，大青叶20g，射干10g；腹胀纳差加焦山楂、神曲各10g；低热不净合青蒿鳖甲汤；后又因妊娠加用杜仲20g，苎麻根30g。连服月余，面部红斑及全身症状有所减轻，用药1年余，面部红斑消退，全身症状明显好转，实验室检查全部转阴。后足月顺产一男孩，母婴平安。[严敏，刘淑杰.沈继泽用升麻鳖甲汤治疗结缔组织疾病的经验.浙江中医杂志.1999，(9)：371]。