六经辨证&卫气是出于“上焦”还是“下焦”？

腾玖莱健康科技 6天前

六经病证是人体经络、脏腑病理变化的反映。三阳病证以六腑病变为基础；三阴病证则以五脏病变为基础。所以，六经病基本上概括了五脏六腑十二经的病变。

六经病证，以病变部位分，则太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里，而三阴统属于里，以邪正关系与病变的性质分，凡正盛邪实，抗病能力强，病势亢奋，表现为热、为实的，多属三阳病证；凡抗病力较弱，病势虚衰，表现为寒、为虚的，多属三阴病证。

1.太阳病证——主要脉证有发热恶寒，头痛项强，脉浮等。

由于患者的体质有强弱之别，故太阳病有表虚、表实之分。表虚证为正气虚，卫气受邪所伤，卫气不固，以自汗出，脉浮缓为辨证要点；表实证属邪气盛，卫气受寒邪抑制，以无汗，脉浮紧为辨证要点。

太阳病以汗法为其常法，表虚证治宜解肌祛风，调和营卫，方用桂枝汤；表实证治宜发汗解表，宣肺平喘，主方麻黄汤。太阳里证，蓄水者，治宜化气行水，方选五苓散；蓄血者，治宜活血化瘀，方用抵当汤等。

2.阳明病证——阳明主里热实证。根据体质差异和病变部位的不同，一般把阳明病分为阳明经证和阳明腑证两大类。

阳明经证，系指邪热弥漫全身，而肠中并无燥屎内结，故以大热，大汗出，大烦渴，脉洪大等为主要特点；阳明腑证，则指胃肠燥热，与肠中有形之糟粕相合，燥结成实，以“痞、满、燥、实、坚”为病理特征，主要表现为潮热谵语、手足汗出、腹胀满疼痛、大便硬、舌苔黄燥，或焦黄芒刺、脉沉实等。甚者出现循衣摸床、微喘直视、目睛不和等危重证情。亦有胃热束脾及津液内竭之便硬，同属阳明篇。此外阳明篇亦包括湿热发黄、血热致衄、蓄血、阳明中寒等内容。

阳明热证，治宜清解，方以白虎汤为代表。阳明实证，治宜攻下，方以承气汤为首选。

3.少阳病证——主要脉证有往来寒热，胸胁痞满，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，苔白或薄黄，脉弦等。

病入少阳，则病邪已离太阳之表，而又未入阳明之里，据三阳证之浅深层次，少阳病被视作半表半里证。正因为这一特殊病理层次，决定了少阳病多有兼表兼里之不同证型。

少阳病以和解为其基本治法，小柴胡汤为首选。其兼表者，和解兼以解表，选用柴胡桂枝汤；兼里者，和解兼以攻下，宜施大柴胡汤。禁止单独使用汗、吐、下等法。

4.太阴病证——太阴主里虚寒湿。

脾属太阴，与阳明胃相表里，肾阳旺盛则邪从燥热而化，脾阳不足则邪从寒湿而化，故阳明病属于里实热，太阴病属于里虚寒。其主要脉证有腹满呕吐，食欲不振，腹泻时痛，喜温喜按，口不渴，或舌苔白腻，脉沉缓而弱。

太阴病治以温中健脾除湿为法，视证情之轻重分别选用理中汤、四逆汤等。太阴病亦有兼太阳表证者，可用先表后里或表里同治之法；有兼气血不和腹痛者，宜用温运通络、缓急止痛之法，太阴病失治误治可致阳气更伤，形成少阴虚寒证。

5.少阴病证——少阴属心肾，为水火之脏，是人身的根本，心肾机能衰减，抗病力量薄弱，为少阴病变的特点。

少阴病既可从阴化寒，又可从阳化热，因而在临床上有寒化，热化的两种不同证候。少阴寒化证的主要脉证有无热恶寒，脉微细，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，呕不能食或食入即吐等；少阴热化证的主要脉证有心烦不得卧，口燥咽干，舌尖红赤，脉象细数。

少阴病症情多复杂，病势沉重，有阳虚，有阴亏，有阴阳俱虚，亦有阳虚兼表者，有阴伤化燥、水涸土燥者，因而其治法多样，大要不离扶阳与育阴二途，扶阳多用四逆之辈，育阴常施胶芍之属。其预后转归当视阳回或阴复之情况而定。

6.厥阴病证——它是病变的较后阶段，此时正气和病邪相争于内，病变的表现极为错综复杂。足厥阴经属肝络胆而挟胃，故其病变多显示肝，胆和胃的证候。其临床表现主要有消渴，气上冲心，心中疼热，饮而不欲食，食则吐蛔等。

厥阴病根据临床表现及成因不同，而有脏厥、蛔厥、寒厥、热厥、水厥、痰厥等类型。厥阴下利，有热利、寒利、寒热错杂下利等。厥阴呕哕，有虚寒、实热之别。简言之，厥阴病篇内容繁多，虚实错杂，旨在揭示辨证论治之精义，因而其治法无定律，贵在审证求因，灵活施治。

六经病证，既有每经的严格区别，又有一定的联系，因为它是脏腑经络病理变化的反映，而脏腑、经络又是不可分割的整体，故某一经的病变，常可波及另一经，从而出现传经、合病，并病等证候。

传经——病邪从外侵入，逐渐向里传播，由这一经的证候转变为另一经的证候，称为传经。

合病——两经或者三经的证候同时出现的称为合病。

并病——凡一经之病治不彻底；或一经之证未罢，又见它经证候的，称为并病。

直中——是指患者体质素虚，抗病力减退，病邪不经三阳经传变，而直接侵犯三阴经，即发病就见三阴病证，称为直中。

“卫出下焦”一语首见于《灵枢·营卫生会》篇，原文是这样的：“黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？岐伯答曰：营出于中焦，卫出于下焦。”而《灵枢·痈疽》又有这样的话：“黄帝曰：余闻肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。”（按：这上焦所出之气，很明显是指卫气）

同一部书，前曰“卫出下焦”，后曰“卫出上焦”。不能不引起人们的疑问。于是就有人根据《中藏经》、《黄帝内经太素》、《千金要方》等书“卫出上焦”的记载。认为《灵枢·营卫生会》篇“卫出于下焦”的“下”字有误，当改为“上”字。

其实，《营卫生会》篇“卫出于下焦”的下字并没有误，《痈疽》篇及后世医书“卫出上焦”的说法也没有错，这并非“骑墙"，关键在于这两种说法是在什么情况下提出来的。

《营卫生会》关于“卫出于下焦”的一段经文，是在岐伯解答黄帝提出的老年人白天精神不够饱满，夜间又不能熟睡，是由于营气衰少、卫气内扰，气道涩滞等原因所致；少壮之人白天精神饱满，夜间熟睡难醒，是由于气道通畅，营卫正常的缘故。分述睡眠与营卫的关系之后继续回答黄帝“营卫之所行，皆何道从来？”的发问而提出的。

关于卫气运行与睡眠的关系，本篇指出了卫气白天行于阳经二十五周，夜间行于二阴经十五周，而且循行到阳经人即窹而起，循行到阴经人即寐而止——“气至阳而起，至阴而止。”至于卫气循行的具体步骤，《灵枢·卫气行》有明文，即卫气白天在太阳——阳明一一少阳一一足少阴之间往返循行，夜间经足少阴经入肾。然后在肾——心——肺——肝——脾——肾之间循行往返，而卫气由阳入阴，由阴出阳，都要经过足少阴肾经。由于肾位于下焦，所以岐伯将卫气经足少阴经出行于三阳称为“卫出于下焦”，只是没有明言卫出于足少阴经，如果明文指出，恐怕就不会有“卫出下焦”与“卫出上焦”之争了。

《灵枢·痈疽》及后世“从出上焦”之说，系指肺合皮毛，有布散卫气于体表的作用而言，因肺位于上焦，所以说“卫出上焦”。

笔者认为，自阴而阳可以称之为“出”，自内而外亦可称之为“出”。“卫出下焦”指卫气由阴出阳，“卫出上焦”指卫气由体内出体表，两者都是对的。只是看在哪种情况下谈这个问题罢了。