拥抱强化降压治疗新时代！
“虽然高血压可能对某些器官产生危害，但人体是一个有机的整体，血压升高可能是机体的一种代偿性反应，降低血压可能对肾脏产生不良影响”。“血压之所以升高，是因为人体需要更高水平的血压。我们既不应降低血压，也不应试图阻止血压的代偿性升高”——Cunningham. California State Journal of Medicine 1912;10:303-305
现在很多人看来，这段出于百余年前的论述近乎荒唐，但此观点曾在相当长的历史时期内占据着血压管理的主导地位。即便今日，仍有很多医生对降压治疗（特别是老年高血压患者）持有非常保守的态度，担心较低的血压水平会对高血压患者产生不利影响。
然而，简单梳理2015年SPRINT研究揭晓以来的相关证据，可以发现我们到了重新审视血压管理策略的时候了。在SPRINT研究中，与以收缩压＜140 mmHg的常规降压治疗组相比，以收缩压＜120 mmHg为目标的强化降压治疗组患者获益显著，导致该研究提前终止。在2014年JNC 8更为宽松的血压管理理念刚刚提出之际，SPRINT研究无疑是一枚重磅炸弹。在嘈杂的争议声中，2017年美国修订高血压指南，将高血压的诊断标准下调为≥130/80 mmHg，各类患者的血压控制目标也随之下调。正是SPRINT研究结果与2017年美国高血压指南的更新，揭开了强化降压治疗的序幕。
2020年ESC年会期间公布的BPLTTC荟萃分析结果，对强化降压治疗理念起到了强力助推作用。该分析结果表明，无论是否合并心血管疾病，无论收缩压低于120 mmHg（不低于115 mmHg）还是高于170 mmHg，只要将收缩压降低5 mmHg，不良心血管事件风险均可降低约10%，卒中、冠心病、心衰与心血管死亡风险分别降低13%、7%、14%与5%。这一结果使得更多的学者认为应该更为严格的控制血压水平。
在临床上，医生对于强化降压的顾虑主要存在于老年高血压患者这一特殊群体。然而，SPRINT研究预设的≥75岁亚组分析显示，老年人接受强化降压治疗获益幅度更大（HR 0.65，而＜75岁组HR为0.79），这一结果强烈挑战着人们对老年人强化降压的传统认知。然而迄今为止，除美国与加拿大指南外，其他具有影响力的国际指南依然对老年人的降压目标值保持着较为保守的态度，但日前刚刚更新的2021版ESC心血管病预防临床实践指南却是一个例外。
众所周知，与美国指南相比，欧洲指南在降压治疗方面一度持有较为保守的态度。受新研究证据的影响，本次更新的2021版心血管病预防指南也展现出了更为积极的态度。该指南建议首先将所有高血压患者的血压控制在＜140/90 mmHg，然后根据患者具体情况决定是否进行更严格的血压控制。推荐多数18-69岁的高血压患者将收缩压控制在120-130 mmHg之间。对于正在接受降压药物治疗的≥70岁的高血压患者，推荐收缩压控制目标为＜140 mmHg，若能耐受建议降至＜130 mmHg。所有高血压患者的舒张压目标值均为＜80 mmHg。由此可见，新指南比2018版欧洲高血压防治指南对血压控制目标做出了更为严格的推荐（后者建议≥65岁老年人血压不低于130/70 mmHg），这与美国指南的观点更加趋于一致。
数天前，LANCET杂志发表了以BPLTTC荟萃分析所纳入研究为基础的再分析结果，探讨了不同年龄组高血压患者积极降压的获益情况（原文参见：https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01921-8）。本次分析对受试者基线年龄进行重新分组，分为＜55岁、55-64岁、65-74岁、75-84岁、≥85岁共5个组别。同时，以10 mmHg为级差将收缩压分为＜120 mmHg、120-129 mmHg、130-139 mmHg、140/149 mmHg、150-159 mmHg、160-169 mmHg以及≥170 mmHg，共7组；将舒张压分为＜70 mmHg、70-79 mmHg、80-89 mmHg、90-99 mmHg、100-109 mmHg以及≥110 mmHg，共6组。结果显示，从＜55岁组到≥85岁组共5组患者中，发生心血管事件的HR（95% CI）依次为0·82 (95% CI 0·76–0·88)、0·91 (0·88–0·95)、0·91 (0·88–0·95)、0·91 (0·87–0·96)、0·99 (0·87–1·12，校正P-interaction=0·050)。以3 mmHg为级差对舒张压进行分析也有类似发现。不同年龄组主要不良心血管事件绝对风险的下降有所差异，在年龄较大组其绝对风险降低幅度更为显著。与此同时，本次分析未发现不良反应发生率与基线血压水平以及基线年龄有关。作者结论认为，老年人应用降压药物治疗同样安全有效，没有证据显示不同基线收缩压或舒张压水平（低至120/70 mmHg）的老年患者在降压预防主要不良心血管事件的疗效方面存在差异。为更为有效地减少高血压相关不良事件风险，作者认为在降压治疗指南中不应根据不同年龄设定各异的血压控制目标。
昨天凌晨，在2021年ESC年会上公布的以我国人群为基础的老年高血压患者强化降压治疗试验STEP研究再次引起广泛关注。该研究旨在探讨与常规血压控制目标（＜150 mmHg）相比，更为严格的血压控制（＜130 mmHg）对60-80岁高血压患者能否更为有效地降低心血管事件风险。该研究共纳入约8511例无缺血性或出血性卒中病史的高血压患者，其基线收缩压水平为140-190 mmHg。将其随机分为两组，强化降压组血压控制目标为收缩压110-130 mmHg，标准降压组收缩压控制目标为130-150 mmHg。中位数随访时间3.34年后结果显示，强化治疗可使主要复合终点风险显著降低26%。强化治疗组的次要终点包括卒中（HR，0.67；95% CI，0.47~0.97）、急性冠脉综合征（HR，0.67；95% CI，0.47~0.94）、急性失代偿性心力衰竭（HR，0.27；95% CI，0.08~0.98）的风险也显著降低。但两组在心血管死亡率（HR，0.72；95% CI，0.39~1.32）及全因死亡率（HR， 1.11；95% CI，0.78~1.56）方面无显著差异。两组患者发生安全性和肾脏结局终点的风险无显著差异，但强化降压组患者发生低血压的风险略高。STEP研究对我国高血压防治、特别是老年高血压患者降压策略的制定具有重要意义。
综观近年来关于强化降压与临床结局的相关研究证据，我们可以认为，对于高血压患者应该采取更为积极、更为严格的管理策略，无论年龄如何、无论是否合并心血管疾病。在不需要太多种药物、太大剂量和太复杂治疗方案的前提下，＜130/80 mmHg应该作为大多数高血压患者（含老年患者）的血压控制目标。并且，在患者能够耐受的情况下，血压降至120/70 mmHg是合理的，可能为患者带来更多获益。对于高龄衰弱患者、并存多种疾病或居家卧床的患者，应根据患者具体情况采取个体化的血压控制目标。老年患者在降压药物剂量调整时要更为缓慢，不能急于求成，以免因为患者不耐受降压强度的增加而影响血压达标。此外，考虑到临床实践中与随机化临床试验中的患者管理背景存在一定差异，对于血压水平较低的患者应加强监测，及时发现可能存在的不良反应并作出相应处理。