“泻心汤”一家五口，哪里长得不一样？
中医书友会第928期
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作者/贠克强
编辑/瓦力 ⊙ 二校/赵欣、闫奇峰 ⊙ 三校/居业
I导读：本文作者述，曾看过许多医家对五“泻心汤”方证及其运用的鉴别解读，但觉得还是不明朗。窃以为，主要的原因是其解读没有贴近临床，总是在经文字句和“以方测证”中打转。下面就是他对五“泻心汤”的理解和运用。
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我对仲师五“泻心汤”的理解和运用
五个“泻心汤”为《伤寒论》“太阳病篇”中响当当的经方，乃仲师为伤寒汗下后见“心下痞”而设；但临床上不仅局限于此，只要是邪正郁结于心下胃脘而成“虚痞”者（涉及西医所说的整个消化系统的疾患，凡合乎此类证机者）皆可运用，疗效确切。
然医者多喜用其中之一二，尤其是半夏泻心汤，对其他几种的掌握不是很得要领。笔者看过许多医家对五“泻心汤”方证及其运用的鉴别解读，但觉得还是不明朗，没有留下较鲜明、深刻的印象。
窃以为，主要的原因是其解读没有贴近临床，总是在经文字句和“以方测证”中打转。下面就谈谈我个人对五“泻心汤”的理解和运用。
按照仲师条文次序，五“泻心汤”分别为：半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤。研读经文可知，五泻心汤的方证实质就是个“心下痞”。但这个“痞”为“虚痞”，即邪正之气郁结之虚软“气痞”耳，而非邪浊痰水结滞之硬实“结胸”矣。然五“泻心汤”所治之“痞”其方证各不相同。
大黄黄连泻心汤
此方由大黄、黄连、黄芩（黄芩原脱，宋臣补入）三黄组成。从药物组成看，就可知所治就是“热气痞”或“热痞”，仲师“其脉关上浮”亦印证了这一点。因是虚痞，故仲师以麻沸汤（沸腾的开水）渍之去滓服用，以取三黄苦寒清轻之气，薄其苦泄重浊之味，以清中焦郁热之痞。这就是仲师方药运用的精妙技巧。但在当下临床中，医者和患者使用此法较少。如煎汤服用，因其皆为苦寒厚重之品，属“一边倒”的方子，多用于胃热、胃火炽盛所致脘胀胃疼、齿衄、口臭、胃血、便结等症。
如为热痞，余临床多加味以治。大家于临床或许遇到过这样的情况，就是患者明摆着是湿热郁结中焦所致的脘痞胀满之证，然患者食饮凉物则脘痞尤甚，而单煎服三黄，则患者往往由痞转痛，乃郁结由松而紧矣。此时余常于三黄中加附子或生姜少许，则效果自是喜人。但这里的三黄加少许附子，跟仲师附子泻心汤是有区别的。
半夏泻心汤
先说“老大”半夏泻心汤。《伤寒论》中，半夏泻心汤实由小柴胡汤演变而来，其证由小柴胡汤证误下所致，病位由上转下，症由胸胁痞满转为心下痞。古今医家多以半夏泻心汤证为寒热互结、虚实兼夹之证，此仅为“以方测证”之结果。
细考149条文，则知此非仲师本意。仲师只言 “但满而不痛者，此为痞”，哪里就能看出个“寒热虚实”来？结合整段条文考察，半夏泻心汤证实乃柴胡证误下后邪气内入与正气搏结于心下胃脘所致而寒热虚实不显之痞。那么，仲师为何还施以辛开苦降、温清补泄之剂？其实，这正是仲师惯用的“对立统一”治疗观。
由于邪正郁结而寒热虚实不显，故仲师即施以寒热、补泄、开降、动守等多维方向上的“对立”之“药能”，从而达到“统一”之“方能”，即以对立方向之力统一“分化瓦解”邪正郁结之痞。
半夏泻心汤辛开苦降、热温寒清、甘温守补、辛苦泄动，平和中正，痞散而不伤正，故和小柴胡汤一样属于“和方”系列。方中由于半夏既开又降、开痞化结力强而为主药，而半夏、黄连、黄芩、干姜辛苦寒热共为主要药组，突出了此方以开、泄、动为主要功效；人参、大枣、甘草为甘温守土之品，则界限了此方主治中焦的功能定位。
有医者因半夏为其主药，而认定半夏泻心汤证必有呕吐之症，乃典型的脱离临床而“望文生义”之举。其实只要心下脘腹痞满而寒热虚实不显或寒热互结、虚实兼夹且无实结之证，有无呕吐，皆可施投半夏泻心汤，效果可靠。因此，仲师以半夏泻心汤为“三兄弟”中之老大，为生姜、甘草二“泻心汤”之主心骨，而于临床运用最为广泛。生姜、甘草二“泻心汤”之方证则是在半夏泻心汤方证基础上建立起来的。
附子泻心汤
此方乃仲师为内有热痞于心下、外有阳虚不敛而恶寒汗出之证所设。就我个人临床而言，这样的典型病证较少，而最多见者当为内有热痞、外有时时怕冷之症，患者多觉胃脘痞塞而烧，但又怕冷常着厚衣，舌红苔黄腻，脉沉滑或滑紧。此多因内实外虚或内外阳气不通所致，此时如兼阳虚，余则投以附子泻心汤；如阳不虚，则多加生姜。同为“泻心汤”，这两个当为嫡系，而另三个当为“三兄弟”或“三姊妹”。
生姜泻心汤
观157条，“老二”生姜泻心汤证，除“胃中不和、心下痞硬”之共性外，尚有“干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利”等症，那怎么和半夏泻心汤证区别呢？
窃以为，抓住一条要点就足够了，即半夏泻心汤证基础上再加“胁下有水气”就是生姜泻心汤证，其他干噫食臭、腹鸣下利等则是“胁下有水气”之症候表现。
此处“胁下”指腹部胃肠道部位。“老二”生姜泻心汤为半夏泻心汤减干姜至一两再加生姜四两而成，生姜、半夏、黄芩、黄连则共为生姜泻心汤的主要药组。生姜辛温通阳，走散活利，内化水气，外散风寒，故此方在开痞基础上加强了驱化水气之功，此正是仲师之本意。
如患者于半夏泻心汤证之“心下痞”外，胃肠道尚有水鸣音或振水音、按痞处略硬，或有呃逆、或有下利，关脉弦或紧或滑，余即施以生姜泻心汤。如因阳气内外不通而患者尚有恶寒、身紧之症，则更为适合。
甘草泻心汤
再说“老三”甘草泻心汤之方证。观158条甘草泻心汤证则更为复杂，有些症候也加重了，如“下利日数十行”“谷不化” “干呕” “心下痞硬而满”等。而在如何区别与“老大” “老二”之方证上，医者、学者又多在经文字句上亦步亦趋，不鲜明。
窃以为，抓住较“老二”多出来的一条“干呕、心烦不得安”就够了。“干呕、心烦不得安”的出现表明此方证并非是虚实不显了，而是“心下痞硬而满”外，脾胃之气已受损而见虚亏之象。中虚而痞结愈紧，故“心下痞硬而满”（但和痰水实结之硬还是有较大差异）；中气虚亏，清气无以升，浊气反逆上，则定为干呕、心烦不得安。这便是此证区别于半夏、生姜二“泻心汤”方证的要点所在。
其他如“下利日数十行”“谷不化” “腹中雷鸣”等则皆是中虚不固、升降失司、气流不畅而在生姜泻心汤证已有之候上加重了而已。
甘草泻心汤为半夏泻心汤中炙甘草由三两加至四两而成，表明仲师在开痞基础上加强了甘温补中的力量，方中半夏、黄连、黄芩、干姜药组和炙甘草、人参、大枣药组已无主次之分了。临床上，如心下痞结又见中焦气阴明显虚亏，而兼疲乏、心烦、干呕、口干、饮不解渴或有下利完谷，舌淡红苔干少津，脉濡细涩者，即可投以甘草泻心汤。
另外，根据仲师于《金匮要略》中以甘草泻心汤治狐惑之证，临床除以之治白塞氏病外，还可加减化裁用于顽固性口疮、咽喉肿痛或疮烂、阴囊及生殖器溃疡、皮肤疮疡等非阴虚火旺之证者。如热邪偏盛，余则常以生甘草易代炙甘草，效果更佳。
只是余至今还想不明白的是，甘草泻心汤和狐惑病之间必然的内在联系是什么？这个恐怕不是湿热虫毒、寒热虚实等术语所能解释明白的。
典型病案
【半夏泻心汤案】老妪，胃脘痞重、稍食尤甚，食后呃逆恶心两月。咽干，不欲饮，舌淡胖大有齿痕、苔白腻，舌前心有苔黑腻积腐，脉弦紧。乃气滞湿裹、寒热不显之胃痞。舌前心有苔黑腻积腐者，乃胃脘水湿久郁而成腐秽也。以六经辨，当为少阳阳明并病，疏以半夏泻心汤合小柴胡汤化裁：法夏、黄芩、黄连、柴胡、菖蒲、防风、干姜、杷叶、木瓜、枳实、茯苓、炙草。服5剂各症均大减，黑苔消，继之。
【生姜泻心汤案】中年男，胃脘偏左痞硬感数月，脘腹冷胀，水鸣音不断，不欲饮，便溏，疲乏，舌暗红苔白腻滑，脉右沉滑、左滑躁。乃气水郁结之脘痞，疏以生姜泻心汤加味：生姜30g、半夏15g、干姜10g、黄芩9g、黄连10g、党参10g、大枣10g、柴胡8g、牡蛎24g、茯苓30g、当归15g、花粉15g、炙草5g。服5剂，脘痞水鸣大减，然咽、眼干，原方加玄参、僵蚕继之，服15剂而愈。方中用柴胡牡蛎是理气散结，后加僵蚕是取其疏风利咽利目之效。
【甘草泻心汤案】中年女，口腔溃疡此起彼伏，不间断两月余，口内烧灼感伴胃脘痞满，不欲食，大便涩，舌暗苔黄腻，脉滑。乃中焦痞热上蒸口舌所致，疏甘草泻心汤合升降散治之：生草15g、法夏10g、黄连10g、黄芩9g、干姜9g、党参10g、蝉衣9g、僵蚕3g（研末服）、姜黄9g、生军9g、瓜蒌9。服3剂，口疮、口烧消，脘痞大减。继以半夏泻心汤疏化胃郁。
我的感受：有心下痞满或胀满之口疮，以甘草泻心汤加减常获满意之效。印象最深的是我曾治一心下痞满兼失声及口疮者，以甘草泻心汤原方六付，至今一年多未复发。
- 医中名流作者体会深刻并附验案心得，贴近“实战”。符合各位书友的需求，支持!称赞!对那种纸上谈兵，讽刺别人，摆显并保守者，反感!
- 夏渔民高手，无私奉献，赞。
- 人生中医～潘鑫医生学习了！五个泻心汤个人临床运用甚多，消化系统相关病变必用。说个懒人思维：消化系统特别是慢性复杂性胃病、反流性（食管炎、胃炎），五个泻心汤合用，个人名曰泻心混沌汤，中医大家裘沛然老先生在其著《壶天散墨》已有相关论述，可参考；五个泻心汤要注意其煮药方法，要不可能会大失其效，特别是大黄黄连泻心汤、附子泻心汤；大黄黄连泻心汤、附子泻心汤主治上焦；半夏泻心汤主治中焦；生煎泻心汤主治中下焦（偏下焦）；甘草泻心汤可通治三焦。
- 天南星大黄黄连黄芩泻心汤，治疗胃脘痞塞，心胸部觉热，纳食不佳之胃炎，用麻沸汤(开水)渍之，去渣口服，效果较好，实践检验仲师之法，如同神授。
- 李偉亮能由诸泻心悟入仲圣门，也是捷法。作者是有心得于伤寒法者。
- 姑苏笑笑生我觉得本文没说到点子上，五泻心汤关键是粘膜证，表现在心下痞，也就是胃粘膜的话，会有痞胀，烧心，嘈杂等粘膜刺激表现和反酸，腹泻，振水音等粘膜通透水液失常的表现。不通之处在于，大黄黄连泻心汤是粘膜充血，刺激的表现，是仅有郁热，半夏泻心汤则又有刺激证，又有功能失调，故郁热停水同见，用药也是有差异的。五泻心汤不光是胃粘膜，各处粘膜病都能治，故狐惑病等也都能治疗。
- 中醫劉晨感谢作者帮我鉴别了我一直没弄清的五个泻心汤！
- 王昆文邹润安曰：半夏驱饮醒中、下气和脾，为阴邪窃踞阳位之要剂，主中焦气逆。撮其要，不过胸痞、呕吐、上气、心痛已耳。总之，其为功能使人身正气自阳入阴，故为调和阴阳之要药。
- 问道很合临床实际。
- 青青子衿文章中说甘草泻心汤和狐惑病的联系，我认为：狐惑病指病症像狐狸一样神出鬼没，没有规律，不确定。但病人又真是难受。类似于西医胃肠神经官能症，从中看，应归于肝风，用甘草为君，切合土能生金，金克木。同时也含实脾以御风之义。
- 春华秋实知微见著，细微之处见功夫！
- 《伤寒论》真传我对甘草泻心汤的理解：“心下痞”再看《易经》痞卦，上三阳下三阴，并成两爻为上阳下阴为痞，心肺脉数，是不是阳在上而不降，请问有哪个心肺脉不数或没有寸脉有上越之势而用黄连、黄芩，阳在上非清凉不降，阴在下非温它不升，请问理中汤是不是为脾阳而设：干姜、白术、党参、炙甘草，那甘草泻心汤里去白术加半夏，主要矛盾是不是半夏助黄连黄芩把亢胜的心肺之阳降到下面来而至上凉下温的泰卦，甘草泻心汤能让“痞去泰来”想想看为什么仲景要用理中汤去白术加半夏、红枣？一边升阴中之阳，一边降阳中之阴。这个甘草泻心汤明白了，其它泻心汤还怕搞不明白。
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