《金匮要略》——桔梗白散

金匮要略方

65、《外台》桔梗白散 3味 治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。

桔梗，贝母各三分，巴豆一分，去皮，熬，研如脂

右三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓血，膈下者泻出。若下多不止，饮冷水一杯则定。

清·沈明宗《张仲景金匮要略》

咳而胸满振寒，时出浊唾腥臭，内脓已成，若以缓图，势必吐脓，故以桔梗开提肺气，贝母清热而化痰涎，巴霜峻猛热剂，急破其痈，驱脓下出，病在膈上则一吐尽除，而胸中肺气，旷若太虚，脓虽已成，尚或图救，乃逆流挽舟之治也。盖观方后云“病在膈下泻出”者，岂有肺痈在于膈下之理，是对肠痈脏毒亦可用此方而言也。

刘渡舟《金匮要略诠解》

本方是论述湿热火毒肺痈的辨证论治。由于寒痰冷饮壅滞于肺，日久化热而腐溃气血，则见胸满隐痛，咳嗽吐黄痰腥臭，久久吐脓如米粥，成为肺痈。脓成于内，毒气外见，则振寒脉数，寒痰之邪使津液不布，则咽干不渴。

治以桔梗白散泻痰排脓。方中贝母开胸中之郁结，以利巴豆之峻攻，而急破其脓，驱毒外出；桔梗开提肺气，载药上行，以驱尽胸肺之毒。

胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》

《外台》桔梗白散，桔梗白散在《伤寒论》中有的，它说桔梗、贝母，另外搁小量的巴豆，治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时时浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。这个与前面的桔梗汤啊，是一样的，这个文字一点没错。那这是在《外台》上，它不是在仲景这一篇里头同时存在的。这说明什么问题？这个是个攻啊，用巴豆攻。如果肺痈开始酝脓了，而且这个人不大虚的时候，这个方子可用，这也排痰排脓，但是得有实证，起码有大便难哪，大便干啊，人也不虚，要真虚起来了，那还是用桔梗汤，这两个方子有虚实之分。那这个排脓呢，都有大量的桔梗贝母，它都是排脓。那看看这个方剂的注文就知道了。右三味为散，强人饮服半钱匕。巴豆这个东西，相当的有力量，但它不是很伤人，它是一个温性的泻下药。羸者减之，太瘦弱的人啊，半钱匕也不要，半钱匕拿现在说，就是半钱差不多。病在膈上者吐脓血，如果脓在膈上，它也能使人吐，这个巴豆是又能使人吐，又能使人泻啊，吃了有时候上吐下泻。它说病在膈上啊，就能让他吐，这指是排脓了，指的脓说的。膈下者泻出，那如果肠痈用这个法子也行的，它是这个意思。那么膈下就不止上面的，胃痈、肠痈也可以从底下排除。

若下之不止，饮冷水一杯则定，这个巴豆啊，下得相当猛峻，要是下得厉害的时候，喝点冷水就好了。这个我亲身也有体会，这个巴豆它是个温下的法子，遇上寒的它就解了，你喝点冷水啊，就是冷粥什么都行的，越吃热的越是厉害。这个巴豆以前本来是医家常用的药，像以前妙灵丹里头都有，搁点巴豆霜，它不伤，别看这个药挺猛峻，小量用它不伤人，尤其是把油提得干净，也不怎么吐，这个吐还是与巴豆油有关系，那这个就是所谓肺痈的治疗。肺痈治疗，如果是实证，也还是以桔梗贝母排痰、排脓，搁巴豆通便。

【医案一】寒实结胸证昏迷案

郑某，70余岁，素嗜酒，并有慢性气管炎，咳嗽痰多，痰湿恒盛。时在初春某日，暴食酒肉饭后，即入床眠睡，翌日不起，至晚出现昏糊，询之瞠目不知答。因其不发热，不气急，第3天始邀余诊。两手脉滑大有力，满口痰涎粘连，舌苔厚腻垢浊，呼之不应，问之不答，两目呆瞪直视，瞳孔反应正常，按压其胸部，则患者蹙眉，大便不行，小便自遗，因作寒实结胸论治。用三物小白散五分，嘱服3回，以温开水调和，缓缓灌服。2次药后，呕吐黏腻胶痰，旋即发出长叹息呻吟声。3次灌服后，腹中鸣响，得泻下2次，患者始觉胸痛，发热，口渴，欲索饮等。继以小陷胸汤2剂而愈。[叶橘泉.点滴经验回忆录——对巴豆剂的一些经验和体会.江苏中医，1961，(8)：40.]

【医案二】

寒实结胸(急性胃肠炎并发肺炎)

一小儿患肺炎，该儿约四五岁，住闾门外杨安浜，其父以驳船为业。邀予往诊时，见患儿面色白，目瞪不稍瞬。体无热，呼吸紧促，牙关拘急，诊脉沉滑。询之，据称病起时已肺炎，经用注射药及强心针等，并外敷消炎膏多次，热始退，但变成此状。西医已谢绝，其父母亦以为无救，故抱离床褥，而放置于木质浴盆中，以待气绝。因其戚介绍，邀予作最后之一决。予诊其脉尚有力，心脏循环无碍，呼吸虽较促，并无窒息现象，目虽呆瞪少瞬，但又无其他痉搐症状，肛门检温恰得常温(37℃)。予对是病竟不得要领，一时几无从下手，于是将患儿反复检诊，听取心音及肺部，左肺略有捻发音，腹诊上亦无特征，胸脘间则有膨满状，以较重之按压，则患儿微蹙其颜貌，大便已二日不下，小便亦极少。予因详询初病时情形，据谓三日前患儿很健康，饮食如常，是日下午先呕吐，继腹泻两次，遂发高热惊厥，以急救故，即请洪姓西医，因不见效，又请李姓西医云云。予乃恍然知其为急性胃肠炎并发肺炎者，肺炎球菌经注射用药后虽被克服，而原始病之胃炎，及黏液病毒尚未化去，而致于此。乃书三物白散0.3克，嘱以少许多次频频灌服，以激起吐下为度。翌日又邀诊，见该儿眼珠稍灵活，而面色神情均较好。据称灌服白散后，初尚无动静，至晚忽大呕，面色涨红挣扎，几似欲死之状，约数分钟后，得吐出胶痰，约半杯许，随即发出长声太息，至天明又得泻下痰沫(黏液)，乃渐见活动，但仍不哭不啼，呆若木鸡。再检体温，反下降至36度，脉较细微，舌苔白腻，宿垢不少，唯依然瘖不出声者约经两星期之久，其时虽神情活动，饮食睡眠渐趋正常，而仍不哭不语，嗣后时以紫圆【1】攻之，约经二十余日始告痊愈。(《叶橘泉医案》)