从保护心脑血管、肾脏出发来合理选择降血糖药物（上）！
接上篇《糖尿病该如何诊疗（上）？》
我们知道，糖尿病的最大危害是损伤脏器。比如带来脑卒中、心肌梗死、糖尿病肾病等。那么，治疗糖尿病就是要实现脏器保护，而不仅仅是血糖数值达标。
习惯上把糖尿病的脏器损伤主要分为三个角度去考察：
1，微血管病变：主要指糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变；
2，大血管病变：心肌梗死、脑卒中、心脏功能衰竭等心血管疾病。
3，全因死亡：由于糖尿病带来的各种病变并最终死亡。比如糖尿病增加恶性肿瘤风险，并最终死亡。
糖尿病治疗的目标是脏器保护！
一，胰岛素
人体内有胰岛素，而它是唯一的降低血糖的人体激素。
我们人体主要依靠葡萄糖来给细胞「供给能量」。胰岛素就是细胞通道的钥匙。当胰岛素缺乏，不但血中的葡萄糖高，而且人体细胞缺乏能量。
比如，1型糖尿病是一种「胰岛素显著缺乏」的高血糖综合征。1型糖尿病病人往往形体消瘦、营养不良等等。这样的病人必须用胰岛素治疗。
1922年，人工生产的胰岛素开始临床治疗糖尿病。一举扫除了当年糖尿病治疗的绝望情绪。美国著名糖尿病学家、1952年国际糖尿病联盟（IDF）荣誉主席Elliot P Joslin曾在他的著作《Joslin糖尿病学》中，写下这样一段话：
1897年时，1个被诊断为糖尿病的10岁男孩，其平均生存期只有1.3年！30岁和 50岁的糖尿病患者生存期，分别是4.1年和 8 年。而到了1945年，10岁、30岁和50岁诊断糖尿病的患者，却可继续生活45年、30.5年和15.9 年了。
然而，胰岛素治疗并非没有坏处。对于肥胖的糖尿病患者而言，胰岛素治疗只是不停把血糖转化为脂肪等来堆积体重。而肥胖本身对健康不利。
成功提取胰岛素来治疗糖尿病的Frederick Grant Banting
二，二甲双胍
很早就发现植物「紫丁香」可以治疗糖尿病相关的口干、多饮症状。1918年科学家发现紫丁香的降血糖效果来自于「胍类」物质。但提炼出来的「胍」有很大的毒性，可以引起低血糖、肝脏损伤等。后续化学合成了多个含「胍」的降血糖药物。二甲双胍的疗效最为肯定、副反应最小。
著名的英国前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)证实二甲双胍可以减少糖尿病所导致的大血管和微血管并发症，或许也能降低糖尿病所带来的全因死亡风险。也有研究显示二甲双胍可以减少糖尿病患者的癌症风险。
实际上，在治疗2型糖尿病时，二甲双胍的脏器保护效果证据最为充分。尽管在减少大血管病变、全因死亡风险方面的证据还不够肯定（证据等级和质量不够高）。但在减少糖尿病微血管病变的证据很肯定。
基于目前的研究，2型糖尿病需要药物治疗时应首选二甲双胍。（可参考《治疗糖尿病的神奇药物：二甲双胍！》）
紫丁香也叫山羊豆
三，磺酰脲类和格列奈类药物
1，磺酰脲类药物
该类药物是通过刺激胰岛素分泌而发挥作用，因此仅对胰岛β细胞尚有一定功能的患者有用。
第一代磺酰脲类药物并不常用，因为其作用持续时间较长。所以容易发生低血糖、低钠血症等等其他不良反应。第二代包括：格列吡嗪、格列本脲、格列齐特和格列美脲。相对一代的副反应要少很多。
目前肯定，虽然它们都可以降低血糖。但该类药物增加心血管死亡风险----尤其是跟二甲双胍对比时。有研究认为第二代的格列齐特和格列美脲不会升高心血管死亡风险，但证据还不够充分。
2，格列奈类药物
该类药物也是刺激胰岛素分泌而发挥作用。但它们的结构与磺酰脲类不同，其发挥作用需要的胰岛β细胞受体也不同。
目前包括：那格列奈或瑞格列奈。由于跟磺酰脲类的作用方式相似，所以很合理怀疑其增高心血管死亡风险。那么到底是否升高心血管病死亡风险？缺乏可靠研究。目前研究可以肯定，它们至少不能预防糖尿病、也不能预防和减少糖尿病心血管病变风险。
综上述，这两类药物除降低血糖外，并无确切的脏器保护效果。除非二甲双胍禁忌，或者二甲双胍治疗后还不能达到治疗目标，否则不应考虑使用它们。
糖尿病治疗时要重视心血管等脏器保护
四，胰高血糖素样肽1和二肽基肽酶-4抑制剂
胰高血糖素样肽1(glucagon-like peptide-1, GLP-1)由小肠L细胞中的胰高血糖素原基因编码合成，在营养素刺激下分泌。GLP-1有三个作用：
- 通过刺激胰岛的葡萄糖依赖性胰岛素释放；
- 减慢胃排空；减少食物摄入。
- 抑制不适当的餐后胰高血糖素释放；减少食物摄入。
GLP-1在动物模型上可以刺激β细胞增殖和分化，从而预防糖尿病；但在人体未能证实。
二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase 4, DPP-4)抑制剂跟GLP-1的作用机制接近。DPP-4是人体细胞普遍表达的酶。它可灭活多种生物肽，比如葡萄糖依赖性促胰岛素释放肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP)和GLP-1。从而可以控制血糖。然而，相对GLP-1受体激动剂，DDP-4抑制剂对GLP-1的水平与活性影响轻微。
这两者作用机制相近，但各有差异。这注定了两者的疗效有一定差异。
目前研究证实，GLP-1受体激动剂可以肯定减少大血管病变，减少心肌梗死、心衰等疾病事件，并减少相关死亡风险。不过，它似乎稍稍增加了胰腺炎风险（证据尚不充分）。在降低全因死亡风险方面的证据还不够多。
但DDP-4抑制剂在减少大血管病变方面的收益不肯定。好在，它不会像磺脲类降糖药可显著增加糖尿病患者心血管事件风险。
GLP-1受体激动剂可减少食欲等，最终实现脏器保护