这样分析选煤厂事故案例，几家能做到？（4）
工作就像开了挂……
一、事故描述
2013年2月4日晚，山西省某选煤厂，一名入厂一个月的21岁运行工，看到皮带跑偏后，就用铁锹调偏，结果人随铁锹一起被绞入皮带滚筒中，头被挤扁飞出，当场身亡。
二、直接原因
运行工违章作业是造成事故发生的直接原因。运行工违反《胶带机安全操作规程》第21条规定，未停机直接用铁锹处理胶带机运行中出现的跑偏现象，使人随铁锹被卷入运行的胶带而导致事故发生。
三、间接原因
1、安全培训教育不到位是造成事故发生的间接原因之一。按照《选煤厂安全规程》第18.6.2.e条规定“新进厂的工人接受培训时间不少于1个月，并由有经验的工人带领实习4个月，考核合格后，方可独立工作。”而该员工入厂一个月即安排上岗，说明培训课时严重不够。培训后是否进行了考试、成绩是否合格？事故中暴露出该员工不具备处理胶带机运行故障的基本知识与技能，由此判断培训质量不合格。
2、生产组织安排不合理是造成事故发生的间接原因之一。主要表现为：未经过师带徒程序、安全培训不合格即安排上岗、危险岗位单人作业。
3、胶带机保护装置和安全防护装置不完善是造成事故发生的间接原因之一。
4、选煤厂管理制度不健全是造成事故发生的管理原因，也是间接原因之一。
5、选煤厂与承包运营公司未签订安全管理协议，安全监管不到位是造成事故发生的管理原因，也是间接原因之一。
6、选煤厂领导、承包商及岗位员工安全意识淡薄是造成事故发生的间接原因之一。存在重生产轻安全、抢工期急于投产的现象。
7、班组安全管理不力是造成事故发生的间接原因之一。班组安全培训教育不到位，对岗位应知应会等基本知识未培训，班前会安排生产任务的时候，未开展危险源辨识和风险评估，未强调安全注意事项，未开展事故预想，未制定有针对性的安全防范措施，运行作业过程中，班组长未进行现场巡视检查，未开展安全联保互助活动。
四、事故教训与启示
1、人生的道路虽然漫长，但要紧的地方只有几步，特别是当人年轻的时候！然而，年轻的无知、盲目的冲动、单纯而幼稚，却为自己的生命划上了句号，使生命不再漫长，人生奏出了悲歌。原因非常简单：要紧的安全知识没有学会，要紧的岗位技能没有掌握，要紧的危险源没有辨识清楚，要紧的设备冒险违章操作！
2、盲目蛮干要人命，遵章守纪保平安。世上许多事情可以推倒重来，唯有生命却不能！盲目蛮干，却把人生最珍贵的东西葬送，令多少人为之唏嘘叹息！
3、安全之道，在于知道加做到！不知道就会盲目蛮干，悲哀！知道却做不到，往往是侥幸违章，可恨！安全培训教育的目的是让人知道，解决的是人的意识、知识、认识的问题，标准化作业、严查狠反“三违”目的是让人做到，解决的是人的行为、行动、素养的问题。这就好比一部车的两个车轮，哪个也不能少、哪个也不能软，必须围绕轴心，同心同步，齐心协力，共同前进。
4、安全管理制度、规程、规范是指导安全作业的行为规范，是多少人经验教训的总结，是用血的代价换来的宝贵财富。 “条条规章血写成、无需再用血验证”、“ 规程是生命之本、违章是安全祸根”一句句安全警句无不说明了遵守安全规章的重要性。
【系列文章】