几毛钱治好了老乡，但老中医却深刻反省，此中缘由令人深思

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桂枝大黄汤临床医案解析 丨作者 / 莲花笙

这是六吉堂第76篇原创文章

今天读到两则医案。一则是《经方实验录》老中医活用白虎加桂枝汤治理温病，而另一则，则是中医大家李克绍关于白虎加桂枝汤治病的反思。这两则医案，从一正一反两个方面，体现了中医大家对于中医理论与实践的探索与思考。

温病患者狂吃梨，桂枝甘草一剂治愈

余二十五岁时，能读医书，而尚不善于治病。随表兄陈尚白买舟赴南京，应秋试。陈夫妇同宿中舱，余宿前舱。天方溽暑，骄阳如炽。舟泊无锡，陈夫妇相偕登陆，赴浴惠泉，嘱余守舱中。余汗出浃背，又不便易衣，令其自干。饮食起居又不适，因是心恒悒悒然。

舟泊五日，方启碇。又五日，乃抵镇江。下榻后，部署初定，即卧病矣。延医疏方，不外鲜藿香、鲜佩兰之属。服之数日，病反加剧。汗出，热不清，而恶寒无已。当夜乘轮赴京。时觉天昏地黑，不知人事。比抵石城，诸友扶住堂子巷寓所。每小便，辄血出，作殷红色，且觉头痛。时为八月初五日，距进场之期仅三天矣。

是时，姻丈陈葆厚先生已先余到南京。丈精于医，诊脉一过，即亲出市药，及荷叶露三大瓶，生梨十余枚以归。并属先饮露，饮已，口即不干。顷之又渴，复啖生梨，梨皮不遑削，仅弃其心，顷刻尽十枚。迨药煎成，即进一大碗，心中顿觉清朗，倦极而睡。醒后，头已不痛，惟汗未出。更进二煎，浓倍于前。服后，又睡。醒时，不觉周身汗出，先小汗，后大汗，竟至内衣夹袄被褥上下皆湿，急起更易，反被以盖。于是方觉诸恙悉除，腹中知饥，索热粥。侍者曰：粥已备，盖陈丈所预嘱者也。初啜一小碗，觉香甜逾恒。稍停，又续进，竟其夜，竟尽二大碗。

初七日，即能进场。试期达九日夜，毫无倦容。余乃惊陈丈医术之神。叩其药，则桂枝石膏二味同捣也。问其价，曰：适逢新开药铺，共费钱六文而已。遂相与大笑。

【按】头痛而恶寒，此太阳病未罢也，法当令其汗出而解。然小便已见血出，安复有余液可以作汗？故先饮荷叶露及生梨者，增其液以为作汗之张本也。于是与石膏以清其内蕴之热，与桂枝以祛其外束之寒。寒因汗解，热因凉除。醒来索粥，是即白虎汤之粳米，向之饮露，亦犹加参汤之人参。看其啖梨啜露之顷，孰知已含圣法。呜呼，化冲圣方活而用之，其功效必无穷也。

【又按】白虎加挂枝汤证多见于夏日，诚以炎暑蒸人，胃肠本已热化，入夜凉风习习，未免贪享，故致表里交病。表为寒束，则热无外泄之机，势必愈炽。热既内炽，则更易伤津，使无从作汗以解表。惟有投白虎汤以治其本（肠胃之热），同时加桂枝以治其标（表证之寒），标本并治，方可热除津复，汗出表解。依余经验，桂枝轻至一钱，生石膏轻至三钱，亦可有效。设不尔者，但用白虎以清热，则表证将愈甚，但用桂枝以解表，则内热将愈炽，终不免坏病之变，此乃桂枝石膏二药必须合作而不可分离之理也。或曰：君前谓石膏凉胃，桂枝温胃，何能温凉并进，反获奇功耶？曰：仲圣方温凉并用者，诸泻心汤即在其例，若桂枝与石膏犹其始焉者尔。盖人体之机构复杂繁沓，灵敏万分，及其病时，作用尤显。各部机构每自能吸取其所需，而放任其所不需者。若论本汤证，则胃取石膏之凉而消热，动脉取桂枝之散而致汗，故二者非但不相左，抑且相成。

前桂枝加大黄汤为七分太阳，三分阳明。今白虎加桂枝汤为七分阳明，三分太阳。二汤之对仗，堪称工整。医者能合用仲圣诸方，即可曲应万变之病，兹二汤特发其凡耳。

几毛钱治好了老乡的病，但老中医却深刻反省

李克绍：这是二十多年前的事情了，余回原籍度暑假，邻人陈某求诊。他是一个四十多岁的男性农民，身材矮小壮实，自述发低热已数月，周身骨节疼痛，多方治疗未见痊愈，按其脉搏，洪大有力，口中略觉干渴，白虎加桂枝汤，一剂诸症完全消失。他高兴地逢人便说：我花了几十元钱也没治好的病，现在花不到几角钱就治好了。

可是过了些日子，他又来求诊，此次是主诉食欲不佳，什么饭也不想吃，诊其脉象，倒也平平，只是舌红苔少，口中发干，胃中觉热，从辨证来看显然是肝阴不足不能疏土，仿厥阴病之义，以乌梅为君少佐党参石斛麦芽之类，一剂食欲增进。嘱其续服二三剂即可停药。

谁知不几日他又来诊，这回是往来寒热，一日不定时的发作，脉搏也转弦象。只要学过伤寒论的人都知道这是厥阴出少阳，又与小柴胡汤原方一剂，即寒热消失，我也就返校了。

寒假回家时，又遇到他，他说：你回济南后我的病又犯了，到文城医院检查是胃瘤，切除后现已好了。这又大出我意料之外，其后又时过半年，患者终于死去，这无疑是恶性瘤，而且已转移了的缘故。这一病案经过反复推敲，我归纳出四点教训。

1. 单纯辨证还有所不足，必须与辨病相结合。证是病的反应，所以辨证治疗是有道理的。但同样的证，可以是不同的病，不同的病都有其各不相同的发展变化和预后，所以证的消失，不一定就是病的痊愈。因为它可能是由于药物的作用，使体态反应出现暂时性改善和改变。上述病例之食欲不振，服药后此证消失，另证又起，终至死亡，很难证明单纯辨证，有时是不足的，只有辨病明确了，才更能心中有数。

2. 辨病要约现代医学相结合。

3、上述三方都效如桴鼓，是否可以说我辨病不足，但辨证却卓有成效呢？否。追忆患者第一二次食欲不振来诊时，诉常吐黑水，吐黑水这一症，不在上述白虎汤、乌梅丸、小柴胡汤证之内，本应引起注意，但只因满足于辨证的明确而有效，而忽视了这一同中之异致使辨证有效之后，未嘱病人再加以注意，早做检查，这是值得吸取的教训。

4吐黑水，据《永类铃方》中记载，取荜澄茄为末，米糊丸，梧子大，姜汤下三四十丸，日1服，愈后服平胃散三百贴。古人对吐黑汁这一症状消失后，还要继续服平胃散三百帖之多，对其善后治疗如此长久，已经把吐黑汁不作为一般疾病看待了。

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