辨太阳病脉证并治12

太阳中风,阳浮而阴弱①,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出;啬啬恶寒②,淅淅恶风③,翕翕发热④,鼻鸣⑤干呕⑥者,桂枝汤主之。(12)

桂枝汤方

桂枝三两(去皮)、芍药三两、甘草二两(炙)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)。

上五味,咀⑦三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温服一升,服已须臾⑧,啜⑨热稀粥一升余,以助药力,温覆⑩令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷,黏滑,肉面,五辛,酒酪,臭恶等物。

【注解】

①阳浮而阴弱:一作病机解:卫气浮盛为阳浮;营阴不足为阴弱。一作脉象解:寸部脉浮为阳,尺部脉弱为阴。也有认为:轻按即得为阳浮;重按见弱为营弱。

②啬啬恶寒:畏缩怕冷之状。啬啬,悭吝畏怯貌。

③淅淅恶风:形容恶风寒之状如凉风冷雨侵身。淅淅,细雨洒落之状。

④翕(xí)翕发热:形容发热之状如羽毛覆盖下之温和。翕翕,热势轻浅貌。

⑤鼻鸣:鼻中窒塞,气息不利而发出的鸣响。

⑥干呕:呕而无物。

⑦咀(fǔjǔ):用口咬碎。此处的意思是将药物碎成小块。当时利刃难觅,故用此法。

⑧须臾:很短的时间,一会儿。

⑨啜:喝。此处的意思是趁热快喝,以助发汗。方有执:“大饮也。”

⑩温覆:覆盖衣被,取周身温暖,以助汗出。

遍身漐(zhé)漐:全身各处都出微汗。絷絷,小雨不辍也。

小促其间:稍微缩短(服药)间隔的时间。

周时:一昼夜,即24小时。

五辛:泛指有辛辣气味的食物。《本草纲目》以小蒜、大蒜、韭、芸苔、胡荽为五辛。

酪:动物乳类及其制品。

臭恶:有特殊气味或不良气味的食物。

【解读】

本条首先讨论太阳中风表虚证的辨证和治疗,应该与第1条“脉浮,头项强痛而恶寒”以及第2条“发热、汗出、恶风、脉缓”互参。阳浮阴弱,是太阳中风的基本病机;发热与汗出,是太阳中风的主要表现。外邪袭表,卫阳浮盛,与邪气抗争,故发热,即所谓“阳浮者热自发”;患者体质不强,卫外之力稍弱,营阴不能内守, 即所谓“阴弱者汗自出”。

“阴弱”与“汗自出”反映了中风证最为突出的病机特点与证候特征,是太阳中风证与太阳伤寒证的根本区别,这也是太阳中风证又被后世医家称之为“表虚证”的原因所在。用“啬啬”形容恶寒、“淅淅”形容恶风、“翕翕”形容发热,以补充描述中风证恶风寒与发热的具体情形,说明恶风寒与发热都较为轻浅,也暗示感受的风寒之邪并不是非常严重。鼻鸣是风寒影响到肺气,肺窍不利;干呕是风寒影响到胃气,胃失和降。

上述诸证为太阳中风证的主要脉证,系外邪袭表、营卫不和、卫外不固、营阴外泄所致,用桂枝汤治疗,是最为适当的了。所谓“主之”,意思是本方对此证,准确无误,不须顾虑,可放心施用。

桂枝汤是《伤寒论》第一方。方以桂枝为主药而得名。方中桂枝味辛性温,辛能发散,温可祛寒通阳,故有解肌腠风寒外邪之功;芍药酸寒,酸能收敛,寒走营阴,故可敛阴和营。桂枝、芍药相伍,相辅相成以调和营卫。生姜辛温,助桂枝解表,且能降逆止呕;大枣味甘益中,助芍药益阴和营。炙甘草味甘性平,调和诸药,交通营卫。本方为辛温解表轻剂,以调和营卫为主,凡营卫不和之病证皆可选用。

论中对桂枝汤的煎服法叙述甚详,受到历代医家的高度重视,其中值得特别强调的是:服桂枝汤后大口喝热稀粥以助药力,并可保养胃气。加盖适量衣被,保暖取汗,以全身湿润似汗出为好。服1次药汗出病愈,可停后服;如不效,可以再进;若还不效,则缩短服药的间隔时间;半天左右服完3次;若病情严重的,可昼夜服药,并可加量到2~3剂。应注意适当忌口。

对于桂枝的去皮问题,大致有3种看法:一指不用桂皮而用桂枝,如方有执说:“去皮者,非谓去其枝上之皮也,以桂之用皆皮,惟经用枝,故有去皮云耳。”一指用无皮之嫩枝,如张隐庵说:“桂枝止取消尖嫩枝内外如一,若有皮者去之皮也,后仿此。”一指去除粗皮,如柯韵伯说:“桂枝之去皮,去其粗皮也,正合解肌之义。”诸说可参,有助于加深理解。

对于芍药的品种问题,有用白用赤之争议,张路玉归纳之说:“方中芍药,不言赤白。圣惠与节庵俱用赤,孙向与叔微俱用白。然赤白补泻不同,仲景云病发热汗出,此为营弱卫强。营虽不受邪,终非适平,是知必用白芍药也,营既弱而不能自固,岂可更以赤芍药泻之乎,虽然不可以一律论也,如太阳误下而传太阴,因而腹满时痛,则当倍白芍以补营血之虚。若夫大实痛者,必加大黄,又宜赤芍以泻实也。”

对于药物的剂量问题,虽古今用药量大小有差异,但主要是汉制小,后世制大,其折算结果尚未统一。如孙思邈认为:“吴人以二两为一两,隋人以三两为一两,今则以十漆为一株,六株为一分,四分为一两,称为定。”钱天来认为:“汉之一两,即今之二钱七分也。”程知认为:“古今量度,惟汉最小,汉之一两,惟有今之三钱半强,故千金、本草以古三两为今一两。然世有古今,时有冬春,地有南北,人有强弱,大约古用一两,今用一钱足矣,宜活法通变,不必胶柱而鼓瑟,则为善法仲景者矣。”

陈修园说:“古之一两,今折为三钱,不泥于古,而亦不离于古也。”今人柯雪帆等根据史料、实物核算,并结合近代临床使用经方用量的研究,认为《伤寒论》和《金匮要略》的药物剂量应按1斤等于250g,1两等于15.625g,1升等于200mg计算。以上折算方法,可供参考,临床宜根据病情轻重,并结合国家药典的法定计量,综合确定。

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