『古方新解』辨证治疗风湿痹证的临床观察
2006～2011年，笔者辨证治疗风湿痹证68例取得良好效果，现报道如下。
一般资料
本组68例，男性32例，女性36例；年龄l6～58岁，平均41岁；病程最短26天，最长l2年，平均6．8年。其中化验血沉(ESR)阳性25。例，抗链球菌溶血素“O”(ASO)>500 IU／ml 22例，类风湿因子(RF)阳性
12例，骨关节、脊柱变形l7例。
诊断依据[1］①以四肢大关节走窜疼痛为主，伴有重着、酸楚、麻木、关节屈伸不利，多有恶寒发热等症。②病前多有咽痛、乳蛾史，或涉水淋雨，或久居湿地等。③部分患者可有低热，四肢环形红斑，或结节性红斑，常有心脏受累。④血沉增快，ASO>500IU／ml。
辨证分型：①行痹(风邪偏胜者)：肢体关节肌肉疼痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热等，苔薄白，脉浮。②痛痹(寒邪偏盛者)：肢体关节疼痛较剧，遇寒加重，得热痛减，昼轻夜重，关节屈伸不利，痛处不红，触之不热，苔白滑，脉弦紧。③着痹(湿邪偏胜者)：肢体关节重着酸痛，痛处固定，下肢为甚，或有肿胀，肌肤麻木，阴雨天气加重，苔白腻，脉濡缓。④热痹(热邪偏胜者)：起病急骤，关节疼痛，局部红肿热痛，痛不可触，屈伸不利，得冷稍舒，多有发热恶风，多汗，心烦口渴，筋脉拘急，日轻夜重，患者多兼有发热、口渴、心烦、喜冷恶热、烦闷不安等症状，舌红苔黄，脉滑数。⑤虚痹(气血两虚)：病程日久，反复不愈，关节疼痛，时轻时重，面色无华，心悸自汗，头晕乏力，舌质淡，苔薄白，脉濡。
治疗方法
1．行痹：治宜：宣痹通络为主，佐以疏风之品。方用防风汤加减：防风、甘草、当归、赤茯苓、杏仁、桂枝各15 g，黄芩、秦艽、葛根、麻黄各10 g。水煎每日1剂，分早晚2次口服。关节酸痛以肩肘等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎以祛风通络止痛；关节酸痛以膝踝下肢关节为主者，可选加牛膝、独活、防风以通经活络；关节酸痛以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，可加杜仲、桑寄生、巴戟天温补肾气；若见关节肿大，口干而苦，舌苔薄黄者，为邪有化热之象，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。
2。痛痹。治宜：温经散寒为主，佐以合营之品。方用乌头汤加减：麻黄、芍药、黄芪、炙甘草各l0 g，制川乌头6 g，以蜜同煎，每日l剂，分早晚2次口服。如湿邪偏胜．吱体重着．麻木，肿胀，身体沉重，舌苔白腻，可加羌活、独活、防己、薏苡仁以散寒除湿；如兼见四肢不温，形寒怕冷．腰酸者．可加附子、干姜、淫羊藿、巴戟天以温阳散寒祛湿；如兼有风邪亦胜，关节疼痛游走，可加防风、秦艽、白芷、海桐皮祛风通络。
3．着痹：治宜：渗湿通经活络为主，佐以健脾之品。方用薏苡仁汤加减。薏苡仁、芍药、当归、麻黄、肉桂、苍术、炙甘草各l5g，生姜7片。水煎，每日1剂，分早晚2
次口服。如见关节肿胀明显，可加萆薢 、木通、姜黄以利水通络；如肌肤不仁，可加海桐皮、豨莶草以祛风通络；若见寒湿甚者，可加附子、干姜、细辛以温经通络；若见湿热者，加黄柏与苍术，取二妙之功以祛湿热；如痹证日久，痰瘀痹阻，疼痛时轻时重，关节肿大，甚则强直变形，舌紫苔腻，脉细涩，可加白芥子、制天南星、桃仁、红花、地龙、全蝎等以化痰祛瘀。
4．热痹：治宜：清热解毒通络，佐以疏风之品：方用白虎加桂枝汤加减：知母l8g，炙甘草6 g．石膏50 g，粳米6g，桂枝10 g。水煎，每日l剂，分早晚2次口服。
关节肿痛较甚者，为湿邪偏胜，可加防己、滑石、薏苡仁、海桐皮以利湿；关节游走疼痛者，为风邪偏胜，可加羌活、防风以祛风止痛。
5．虚痹：治宜：祛风散寒除湿。益气养血。方糖盛活寄生汤加减：独活10 g，桑寄生、牛膝、缉辛、秦菟．获苓、桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干蹙黄备6 g。水煎，每日l剂，分早晚2次口服。风邪信硅．可加羌活、海桐皮、稀莶草以祛风通络；寒湿偏胜．关节疼痛较蠢重着肿胀，加防己、薏苡仁除湿散寒；如心气心血不足、心悸、短气，动则尤甚者，可加大炙甘草、黄芪剂量以补益心气。
以上治疗7天为l个疗程，4个疗程后观察疗效。
治疗结果
疗效评定标准［1]：治愈：症状消失，关节活动正常，实验室检查正常。好转：症状明显好转，实验室检查有改善。未愈：症状及实验室检查无改善。
治疗结果：治愈29例(43％)，好转37例(54％)，未愈2例(3％)，总有效率达97％。
讨论
风湿痹证是由于风寒湿热等外邪入侵，闭阻关节经络，气血运行不畅，以全身关节呈游走性红、肿、重着、疼痛为主要临床表现。包括现代医学的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎等疾病。
痹证首见于《内经》。《素问·痹论》对其病因、病机、证候分类及演变均有记载。如“风寒湿三气杂至，合而为痹”；“所谓痹者，各以其时”，“重感于风寒湿之气也”；“其风气胜者为行痹”，“寒气胜者为痛痹”，“湿气胜者为着痹也”。《医宗必读》对痹证治疗原则作了镘#
的概括。李中梓说：“治行痹者散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也；治痛痹者散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温不能释其凝寒之害也；着痹者利湿为主，祛风解寒仍不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”
在治疗时，以祛邪活络、缓急止痛为其大法。对风胜的行痹，当宣痹通经祛风，但风药中病即止，以防风燥耗气伤血之过；寒胜的痛痹，当温经散寒，又应结合助阳之味，使阳气充足，则寒散血活滞通而诸症愈；湿胜的着痹，宜渗湿通经，佐以健脾之味，使其脾旺能胜湿，气足无顽麻；热痹清热解毒当防其苦寒太过；若病久入络之肝肾亏损、痰瘀相结者，必以强壮筋骨，益气活络，佐以豁痰之味，使其气化得通，经络畅达，痰散瘀解而病愈，且不可活化太过，以防燥气耗血伤津之弊；至于气虚血亏者，当益气养血，佐以舒筋之味治之。病久虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。笔者治疗风湿痹证疗效较好，主要在于辨证论治，对症下药，还可加虫类药物以搜剔经络提高疗效。除药物治疗之外，忌食生冷，注意增强体质，根据气候变化随时增减衣物，以防止疾病反复或加重。
参考文献
［1］ 国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准．南京：南京大学出版社，l994：29．
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