查房实录⑨|老年男性，高血压合并低钾血症1例（自古陪都无好事儿）
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主题：继发性高血压的鉴别诊断
继发性高血压的鉴别诊断？
库欣病的临床分型？
异位ACTH综合征的诊断及治疗？
患者 陈某，68岁，
籍贯：四川 彭山县
平时嗜好烟酒，无冠心病、糖尿病等慢性疾病
无心血管疾病相关家族史
主诉：发现血压升高3月，全身乏力2周
现病史：入院前3月，患者偶测血压发现升高，最高170/96mmHg上下，当时无头晕、头痛，无恶心呕吐、无腹胀嗳气、无恶寒发热、无胸闷气紧，遂到彭山县中医院就诊，给予硝苯地平缓释片10mgtid口服控制血压，血压控制情况不详。2周前患者无明显诱因开始出现全身乏力，同时伴右下腹隐痛，当地医院查血电解质结果提示：Na：109mmol/L、K：3.44mmol/L；心电图示：窦性心率，胸前导联T波倒置；诊断为：1、胃炎2、双肾囊肿3、电解质紊乱，予泮托拉唑注射液、维生素K1及营养支持对症治疗后，效果不佳，患者血压升高及电解质紊乱原因不明，建议至我院就诊，门诊以“高血压”收入我科。
入院症见：神清，神可，左上腹疼痛，双下肢乏力，偶有反酸，无恶心呕吐、无腹胀嗳气、无恶寒发热、无胸闷气紧，无咳嗽咯痰，无端坐呼吸，纳差，眠可，大便可，1次/天，成形，小便可，自患病一个月以来体重减轻3.5公斤。
体格检查
T: 36.4℃ P: 57次/分 R: 20次/分 BP: 165/90mmHgØ发育正常，营养尚可，体型正常，步入病房，神清，神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗感，双侧颈静脉无怒张，双侧颈部血管无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及，气管居中，未闻及血管杂音。肺叩诊呈清音，双肺上下界无异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率约57次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、左上腹轻微压痛，无肌紧张，未扪及异常包块，肝、脾肋下未及。四肢关节活动自如。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动有力、对称，生理反射存在，病理反射未引出。
血常规检查结果未见明显异常
血生化检查提示患者存在明显低钾+低钠+低氯
凝血功能检查未见明显异常
乙肝病毒表面抗体阳性，余未见异常
大便常规检查未见明显异常
小便常规提示尿PH7.0，余未见明显异常
立卧醛固酮检查及RAAS激素检查未见异常
甲状腺功能检查未见异常
自身免疫抗体检查未见异常
肿瘤标志物检查提示CEA、铁蛋白升高、神经元特异性烯醇化酶轻度升高
因为肿瘤标志物检查阳性，且患者胃口很差，不能排除存在消化系统肿瘤，经过消化科会诊后，行胃肠镜检查及病理活检。结果提示十二指肠及直乙状结肠息肉形成，未见确切肿瘤性病变
后行腹部增强CT检查提示左侧肾上腺分叉处有腺瘤可能
腹部超声检查无特异性发现
动态血压检查提示患者血压明显升高（未用药情况下）
心脏超声检查未见确切左心室肥厚，主动脉弓未见缩窄
心电图检查未见明显异常，非特异性ST-T改变
胸部X线检查未见异常
入院后主要治疗方案系降压、补充电解质治疗
治疗以后的结果是患者血压控制情况良好，钾得到纠正，钠和氯没有纠正。
截止目前，大家讨论一下患者的诊断和治疗是否完善，还有那些存疑之处。
虽然患者没有皮质醇增多的临床症状和体征，但我们为其安排了皮质醇检查，结果提示皮质醇及ACTH均有所升高，且皮质醇分泌不能被地塞米松所抑制，高度提示患者存在垂体瘤等问题，但患者后续的垂体性腺轴等激素未见异常，遂安排行磁共振检查
垂体的磁共振检查未见明显异常
结合患者激素检查及影像学所见，我们考虑患者存在异位ACTH综合征的可能
再次复习患者腹部CT检查，报告出描述了患者存在右下肺结节影
结合患者肿瘤标志物检查及腹部CT检查结果，我们考虑患者可能存在右下肺癌变可能。
胸部增强CT检查提示患者胸腔内多发肿大淋巴结及右下肺占位形成
安排患者行全身PET-CT检查，基本明确诊断为肺癌伴转移
患者在CT引导下行肺部肿瘤穿刺活检，明确为小细胞肺癌
以上为异位ACTH综合征患者的一些简要知识点
患者放弃手术及放化疗，出院不久即去世
【小结】
该患者动态血压检查提示血压控制情况不佳，但并无左心室肥厚和左心室高电压改变，故而考虑患者病程不长。
患者高血压合并电解质紊乱，非常容易考虑为原发性醛固酮增多等疾病，但经治疗以后患者血清钾有所好转，血清钠离子和氯离子反而没有升高，考虑与其饮食差、高代谢、皮质醇增多有关。
皮质醇增多的患者多有满月脸、水牛背、脂纹形成等，但异位ACTH增多所导致的患者，可能不会存在这种典型改变，因为其病程可能很短，起病快，来不及形成，所以对于高血压的鉴别中，绝对不能忽视这方面的可能。
没有治疗的小细胞肺癌的生存期极短，往往在确诊后4周-4月内死亡，因此早期发现和治疗至关重要。
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