OCT 现状、未来与中国实践系列之⑤—OCT在支架短期与长期随访中的应用
导语：
植入支架是治疗冠心病的重要手段，通过前面几期内容我们学习了OCT指导PCI手术的MLD-MAX标准流程，通过应用上述流程可以获得良好的支架植入即刻效果。
OCT同样可以为支架尤其是BRS(生物可吸收支架)植入后的短期和长期随访提供重要价值。
本期内容我们将带来OCT在支架随访中的解读，揭示OCT能够如何揭示支架失败的原因。
之后会通过从注册研究到RCT的现有临床试验证据，展示OCT对比IVUS和造影，可以做到哪些预后改善。
OCT可用于裸金属支架、药物涂层支架和生物可吸收支架的术后随访。
尤其在评估新生内膜、新生动脉粥样硬化、生物可吸收支架的吸收情况、支架失败和血栓形成机制方面有着独特价值。
支架小梁被组织覆盖通常被认为代表了内皮化程度；然而，支架钢梁的覆盖也可能是由于纤维蛋白沉积。
支架内膜覆盖可分为5类：
A 支架内膜覆盖良好
B 支架小梁内膜覆盖进程中
C 支架小梁贴壁不良被内膜覆盖
D 支架小梁贴壁良好但内膜未覆盖
E 支架小梁贴壁不良且内膜未覆盖
OCT上的新生内膜的形态与特定的组织类型相关，“均质形态”常与胶原和蛋白聚糖基质中的平滑肌细胞相关，“分层形态”常与愈合后的内膜破裂或糜烂相关，“高亮度合并高衰减”常表示表面有巨噬细胞聚集；尽管如此，每种新生内膜形态也可能与其他组织类型相关。
慢性炎症和内皮功能受损伴脂质沉积增加导致支架内晚期新生内膜的增生，这是支架再狭窄和晚期（>30天）和很晚期（>12个月）支架血栓形成的机制。
支架钢梁贴壁不良和膨胀不全与急性支架血栓形成（<PCI术后24小时）和亚急性支架血栓形成（1-30天）相关。
值得注意的是，尽管还不能从注册研究的数据得出OCT下的支架内血栓与支架结构异常（贴壁不良、膨胀不全、支架断裂）相关的结论。
但基于现有临床观察的总结，
欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology）2018版血运重建指南建议，在支架失败的情况下，应考虑使用OCT来识别病因是否由于支架结构异常所导致。
OCT、IVUS对比造影的注册研究和随机试验
使用IVUS指导PCI有临床益处已经在一些注册研究、随机试验和荟萃分析中显示出来。在随机试验中，IVUS指导与减少主要心血管不良事件有关，在荟萃分析中，与血管造影相比，可以降低心血管死亡率、心肌梗死和支架血栓形成。IVUS和OCT之间的差异、相对优点以及在不同病变类型和临床场景中的应用已经综述。
由于OCT是一种较新的腔内影像技术，频域（FD）OCT进入临床应用仅12年，相比IVUS来说指导PCI积累的证据还不够多，但由于高分辨率的特点，相关研究的发展异常迅猛。
已完成和纳入的OCT指导PCI的试验见下表：
目前OCT指导对比IVUS指导PCI介入手术的数据总结
早期的研究证明OCT可以显著影响手术策略。CLI-OPCI试验中，对比了670例患者的造影和OCT指导的策略，35%的OCT病例中发现了需要进一步干预的不良特征。此外，调整潜在的混杂因素后，OCT指导可以显著降低一年的心肌梗死或心源性死亡风险。
入组了829名病人的OPINION试验，是第一个基于临床结果的随机试验，比较了OCT和IVUS指导PCI一年靶血管失败的主要终点。两种成像方式之间的主要重点没有差异，OCT与IVUS相比显示出非劣效性。同样，再狭窄的次要终点在8个月时没有差异。对于OPINION试验的异议之一是，使用IVUS指导的支架尺寸是基于EEL的直径测量的，而对于OCT，支架尺寸是基于管腔直径来选择的。与IVUS相比，OCT上的EEL识别更具有挑战性，特别是在脂质斑块存在的情况下。OPINION试验和以往的研究表明，基于EEL选择的支架球囊直径比基于管腔选择的要更大，也需要更频繁地进行后扩张。由于较小的MSA一直被证明是晚期DES失败的一个突出原因，这些先前的研究中支架大小策略的差异可能是OCT对比IVUS存在劣势的地方。
ILUMIEN Ⅲ试验分别比较了OCT、IVUS和造影指导下的PCI手术，在OCT组中用EEL进行尺寸选择。在450例患者中，OCT指导的PCI在最终MSA方面并不劣于IVUS指导的PCI（但并不优于血管造影指导）；然而相比IVUS组，OCT组检测到更少的严重支架边缘夹层（角度＞60°或者长度＞3mm）。与单独血管造影指导相比，OCT指导会导致更频繁地后扩张、更大的球囊尺寸以及更高的球囊压力。三组的一年临床结果相似，尽管该试验检测差异的能力严重不足。最近在较小的MISTIC-Ⅰ试验中也报道了类似地发现。
在一项对17882名患者进行的网络荟萃分析中，深入了解了OCT指导改善临床结果的潜在益处。在本分析中，对比造影指导OCT或IVUS指导都会显著降低主要的心脏不良事件和心血管死亡率。Pan-London注册研究还提供了支持OCT指导PCI手术的数据。2005年至2015年期间，在伦敦的123764例PCI患者中，1149例（1.3%）患者使用OCT，10971例（12.6%）患者使用IVUS。OCT指导下的手术有更高的手术成功率和更低的重大不良心脏事件发生率。接受OCT指导的（7.7%）与接受IVUS指导的（12.2）或接受造影指导的（15.7%）PCI患者相比，在死亡率方面有了显著性差异（P＜0.0001）。这些结果在OCT与血管造影指导队列的倾向匹配后持续存在（风险比【HR】0.39，95%置信区间【CI】：0.21-0.77；P=0.0008）。
ILUMIEN Ⅳ和OCTOBER是两项正在进行的大型随机试验，旨在确定OCT指导与血管造影指导的PCI的临床影响。ILUMIEN Ⅳ是一项前瞻性、单盲、全球、多中心的随机试验，比较OCT基于EEL指导和造影指导PCI治疗较复杂病变。OCTOBER试验将比较需要复杂分叉支架的患者在OCT指导和造影指导的血运重建术后两年的临床结果。（下图）
OCT指导下的LAD-D1 DK-Crush
A）造影显示LAD-D1分叉处的严重分叉病变，角度＜70°。
B）对吻球囊扩张用于病变准备，然后（C）将球囊放置在主支（MB），并将支架放置在侧支（SB），随后用主支球囊挤压分支支架。
C）通过被挤压支架的近端网眼Rewire分支导丝。OCT图像：（1）Rewire以后的长轴视图，横截面显示（2）导丝通过分支支架的近端网眼进入分支，主支导丝和（3）分支导丝的位置。第一次对吻（E），定位主支支架（F）。随后，（G）第一次近端优化技术（POT），第二次Rewire分支导丝。OCT图像：（4）主支支架后的长轴视图，第二次（5）从主支支架远端网眼Rewire导丝进入分支支架，并确保导丝在支架内（6）。（7）3D飞行模式显示了支架的结构和分支开口的情况。
I）第二次对吻，并用后扩球囊进行最终POT（K）以及最后造影（J）。OCT图像：（8）3D飞行模式显示分支开口被打开并且没有明显的支架贴壁不良，（9）长轴支架渲染贴壁良好。横截面（10，11）显示了良好的贴壁和膨胀。
后续我们会持续关注ILUMIEN Ⅳ和OCTOBER的研究结果，也会在发布后第一时间为大家带来解读。
OCT能为PCI带来诸多实际获益已经毋庸置疑，但同时也需要术者不断积累从娴熟操作到精准策略选择的经验。
让我们共同努力，更多应用OCT指导PCI，为患者带来更好的预后，从临床到科研也有更多新的发现。
本期坛主
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