复杂难治的慢性肾脏疾病，治疗时勿忘照顾咽喉——几十年临床经验凝成这一法
小编
导读
慢性肾脏疾病涉及范围广泛，复杂难治。王耀献教授，北京中医药大学东直门医院院长、中华中医药学会肾病分会会长，擅长治疗肾脏疾病、内分泌疾病及风湿免疫性疾病。王耀献教授根据咽喉与肾在生理、病理方面的密切联系，临床中采用“清上固下法”，联合运用中药内服、中药代茶饮治疗慢性肾脏病，疗效满意。现将其运用清上固下法治疗慢性肾脏病经验介绍如下——
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慢性肾脏病临床上常见血尿、蛋白尿、水肿等症状。根据“咽肾相关”理论，究其病机：风邪上受，搏结咽喉，下迫于肾，损伤血络，引起血尿；毒邪客咽，循足少阴之经脉而伤肾，致肾的气化功能失调，三焦决渎失职，影响膀胱之气化，水液潴留，泛溢肌肤，发为水肿；肾失封藏，精脂下流，出现蛋白尿。临床研究证实，根据“咽肾相关”理论，从咽论治慢性肾脏病有确切疗效，值得进一步研究和应用。
中药代茶饮既保持了中医学辨证论治、疗效确切的优点，又克服了传统中药汤剂煎煮烦琐、携带不便的缺点，更加适应快节奏的现代生活，有着广阔的发展前景。将中药代茶饮与中药汤剂并用，一方面，可以让中药代茶饮持续作用于咽喉局部，从而避免咽喉部病灶诱发、加重慢性肾脏病；另一方面，可以让中药汤剂更加有针对性地对肾脏疾病发挥作用，从而截断咽喉与肾脏之间的恶性循环。中药代茶饮与中药汤剂并用，能有效控制咽部感染，延缓慢性肾脏病患者病情进展。
中医学强调整体观念，认为人体是一个有机的整体。根据咽喉与肾在生理、病理方面的密切关系，王耀献教授提出清上固下法，截断疾病在咽喉与肾之间的恶性循环。
“清上”主要运用由石斛、麦冬、金银花等组成的代茶饮。石斛益阴清热、养胃生津，用于热病津伤、胃阴不足等；麦冬养阴润燥，主治肺津不足的燥咳、津液不足的口干等咽部疾患；金银花清热解毒、热毒疮痈，主治咽喉肿痛等证。全方合用，共奏清热解毒、养阴生津之效。
“肾藏精”，肾失封藏导致精微外泄形成蛋白尿。因此，固肾是治疗慢性肾脏病最重要的方法之一。“固下”法不拘一格。或运用五子衍宗丸加减，以益精助阳为固；或运用和解聚散方加减，以和解聚散为固。现代医学证实，慢性肾脏病的发生、发展遵循着共同的机制。大多数肾脏疾病的发生都有免疫机制的参与，大多数肾脏病的发展结局都遵循肾脏纤维化这一共同通路，而肾络微型癥瘕理论又是肾组织纤维化的共同病机，其中聚散消长是肾络微型癥瘕的核心病机。肾脏在聚散失衡的状态下，产生气滞、湿热、血瘀等病理产物，阻滞脉络，损伤正气，日久形成微型癥瘕，并造成正气的耗竭。因此，运用和解聚散方以促进机体向平衡态转变。和解聚散方主要由生黄芪、当归、海藻、穿山甲、生牡蛎等组成。其中，海藻、生牡蛎消癥散结，以聚而散之；黄芪、当归补正气以散而聚之。临床证实，和解聚散方对延缓肾纤维化进程疗效确切。
临床中，王耀献教授十分注重湿热在慢性肾脏病中的重要地位。湿热既是慢性肾脏病的病理产物，又是慢性肾脏病的病理因素。现代人嗜食肥甘厚味、缺乏运动锻炼的生活习惯，以及服用助湿生热之激素、免疫抑制剂药物的病情特点，均会导致湿热的产生。因此，王耀献教授喜用黄蜀葵花、积雪草，二药清热利湿、解毒消肿，用在慢性肾脏病的治疗中，疗效满意。王耀献教授还擅长取二至丸之意，将女贞子与墨旱莲配合使用，二者皆味甘，归肝、肾经，能滋补肝肾之阴，除此之外，女贞子兼能清虚热，墨旱莲又能凉血止，常用于临床伴见血尿者。辨证治疗的同时，王耀献教授也注重辨症治疗，如腰痛常加用狗脊、川续断、川牛膝、杜仲等；失眠常加用炒酸枣仁、贯叶金丝桃、柏子仁、首乌藤等；皮肤瘙痒常加用地肤子等。
患者，男，43岁。初诊： 2015年10月22日。患者1年前自觉乏力、腰酸，2014年10月查24小时尿蛋白定量0.46g/24h。尿常规检查示：尿潜血(++)，尿蛋白(+)，变形率100%。抗核抗体、肿瘤标志物检查未见异常。2015年10月l2日复查尿常规：尿潜血(+)、尿蛋白(+)，尿红细胞数目80/μL。24小时尿蛋白定量0.55g/1500mL。诊断为慢性肾小球肾炎。刻下症：乏力，易感冒，腰酸，有下坠感，易汗出，偶感咽干、咽痛，纳眠可，大便黏，每日一行，夜尿3次。舌淡红，苔薄白，脉沉细。咽黏膜充血，色鲜红。既往史：慢性咽炎病史1年，高脂血症病史1年。西医诊断：慢性肾炎；中医诊断：慢肾风，肾气不足。治法：补肾益气。中药内服处方：菟丝子15g，覆盆子10g，车前子10g，五味子10g，枸杞子15g，生黄芪30g，炒白术10g，防风5g，炒薏苡仁30g，女贞子30g，墨旱莲15g，狗脊30g，川续断30g，川牛膝30g，三七4g，30剂，每日1剂，水煎服。代茶饮处方：金银花3g，石斛3g，麦冬3g，30剂，每日1剂，泡茶饮用。
二诊： 2015年12月17日。服上药后未再感冒，偶有气短、头晕。2015年12月11日查24小时尿蛋白定量0.416g/24h。舌黯，苔薄白腻，脉弦细。咽黏膜充血，色淡红。中药内服处方：前方加天麻30g，生黄芪用量改为50g，30剂，每日1剂，水煎服。中药代茶饮处方同前。
按：此病案患者有慢性咽炎病史，若不给予咽喉病灶足够的重视，单纯着眼于肾，往往很难收效。基于咽喉与肾之间密切的生理病理联系，为了避免客于咽喉的邪气循经伤肾，王耀献教授根据“清上固下”法，在运用代茶饮清上的同时，运用中药汤剂内服固下。此患者肾气不足，精微下泄，故见蛋白尿；腰为肾之府，肾精不足，故腰酸、有下坠感；气虚失于鼓动，故见乏力；气虚，失于固摄，故易汗出。针对患者乏力、腰酸伴下坠感等症状，初诊方中用五子衍宗丸加减补肾益精。其中，菟丝子补肾助阳，覆盆子、枸杞子补肾固精，五味子酸收固精，车前子利湿祛邪。针对患者乏力、易感冒之症，予有如屏障、珍贵如玉之玉屏风散益气固表。现代研究证实，玉屏风散可调整机体免疫功能、对肾炎有病理修复作用，还能抗病毒、抗感染，增强机体对有害刺激的防御能力，发挥屏障作用。针对患者腰酸之症，取脊瓜汤之意，采用狗脊、川续断、牛膝等补肾强腰。二诊时，患者病情已有好转，故守方继进、略作加减。针对头晕之症，加用天麻息风定眩；针对患者气短，加大生黄芪用量以补气。
综上所述，根据咽喉与肾在生理、病理方面的密切关系，王耀献教授十分重视慢性肾脏病患者的咽喉部情况。值得注意的是，有些患者咽喉部症状并不明显，往往容易被忽视，如只有轻微咽痒不适，或咽部异物感，有些甚至无咽喉部症状，仅表现咽部暗红、咽后壁滤泡增生等。因此，对慢性肾脏病患者要重视咽喉部诊查。对于咽喉部有病灶的慢性肾脏病患者，王耀献教授擅长根据清上固下法，联合运用中药代茶饮清上、中药汤剂内服固下。临床证明，应用清上固下法能有效控制咽部病灶，防止因咽部感染迁延所致慢性肾脏病迁延不愈，从而减少病情的反复。当然，对于慢性肾脏病患者来讲，日常调护也尤为重要。王耀献教授常常鼓励患者练习太极拳，增强体质；还需注意积极治疗慢性病，严防各种感染，避免使用对肾脏有损害的药物，改善熬夜、嗜食肥甘厚味等不良生活习惯。