腹部内脏痛的病因Ⅰ
消化系统内脏痛的病因
消化系统疾病最常见的症状是腹痛,其病因包括炎症、空腔脏器梗阻、扭结牵拉、出血、血循环障碍和肿瘤等。
(一)腹痛的影响因素
要准确地了解腹痛的影响因素,就必须全面系统地询问病史,应注意腹痛发生的情况、部位、性质、程度和时间,了解使腹痛加重或缓解的因素,以及腹痛的发展变化,了解饮食、排便、体位变化等活动对腹痛的影响及腹痛的伴随症状等。
1.腹痛发生的情况
包括引起腹痛的诱因、腹痛发生的缓急、症状出现的先后顺序等。
(1)与饮食、时间的关系:十二指肠溃疡多为空腹痛、夜间痛,且疼痛可因进食而缓解;
十二指肠溃疡与胃溃疡
食后即刻出现疼痛者多为反流性食管炎食管癌等;
食后30~60min出现疼痛者以胃溃疡多见;
过敏性大肠综合征、胃功能障碍和腹部张力弛缓也多有进食后疼痛;
进食可加重低位肠管引起的腹痛,克罗恩病可通过饥饿缓解部分小肠梗阻;
过敏性结肠炎的腹痛多发生在清晨;
肿瘤浸润引起的疼痛呈持续性,但于夜晚更痛苦。
(2)与食物组成的关系:消化性溃疡疼痛可因进食酸性食物或饮酒而诱发,富含脂肪的食物能延长胃排空,可延缓进食后溃疡疼痛的发作;
胆囊炎、胆石症的疼痛常发生在高脂饮食后,因脂肪可刺激胆囊收缩,加重胆绞痛;
胆石症
暴饮暴食是引起胰腺炎腹痛发作的常见诱因,蛋白质具有刺激胰液分泌的功能,可加重胰腺炎的疼痛;
倾倒综合征可因进食甜食而诱发。
(3)与体位变换及运动的关系:随膈肌运动腹痛加剧,见于膈下脓肿及上腹部内脏疾病;
食管裂孔疝引起的疼痛在卧位时加重,立位或坐位时减轻;
反流性食管炎常因仰卧及弯腰时疼痛加重,站立可使烧灼感减轻或消失;
急性胰腺炎仰卧时疼痛加重;
肠扭转、内脏下垂、肠粘连、肠系膜血管栓塞常在运动后发生腹痛。
肠扭转
(4)与排便的关系:排便前后的腹痛多是左半结肠以下部位的炎症、肿瘤性病变而致。持续便秘、鼓肠所伴随的疼痛是脾曲综合征所致。
(5)腹痛发生的缓急:急性持续性腹痛见于腹腔脏器穿孔所致的腹膜炎、腹腔内出血腹腔内脏器官急性血液循环障碍,以及被膜肠系膜突然受到牵拉;
间断性腹痛或绞痛通常是由于空腔脏器痉挛或梗阻所引起;
慢性持续性疼痛多提示腹腔内进展性固定性病变,如恶性肿瘤;
胃癌
持续性不同部位的腹痛说明是功能性或精神性因素所致。
2.腹痛的部位
腹痛的部位与腹内病变所在的位置及腹痛的原因有关,腹痛最明显处多是病变所在部位。因此根据脏器解剖位置即可初步判定病变的器官。需注意的是,少数情况异位内脏引起的腹痛也应考虑到。
不同部位脏器对疼痛的敏感性不同,如贲门、幽门及十二指肠球部敏感性高,胃体敏感性低;右结肠对刺激的感受性比左结肠迟钝;胆囊壁对疼痛的敏感性较胆总管、胆囊管低。
3.腹痛的性质
(1)持续性痛:多表现为钝痛或隐痛。疼痛的原因为炎症渗出物刺激腹膜所致,疼痛程度因病变轻重而不同。如炎症较重,则腹痛亦重;如炎症好转,则腹痛减轻或消失。
急性腹膜炎
(2)阵发性疼痛:也称间歇性痛。其发作急骤,痛似刀割,多为腹腔内空腔脏器平滑肌痉挛所致,常发生在空腔脏器的梗阻性疾病如胆道蛔虫病、机械性肠梗阻、胆石症等。
(3)持续性痛伴阵发性加剧:为同时伴有以上两种腹痛性质,多为空腔脏器的炎症与梗阻并存时的疼痛特征。炎症后的组织肿胀可加重梗阻,梗阻后会导致炎症加重。如胆道结石、阑尾梗阻后感染等。
4.腹痛的程度
腹痛的程度可反映病理改变发生的速度和强度,也与个体对疼痛的敏感程度有关。不伴梗阻的炎性病变,一般腹痛较轻;突然穿孔则腹痛剧烈如刀割或撕裂样。
值得注意的是功能性疾病腹痛有时也可以比较剧烈,但缺乏明显器质性改变;病变组织坏死时,腹痛反而可以减轻。
如果疾病进程很慢,尽管病变已相当严重,但可能会仅有轻度不适或疼痛,如慢性炎症性疾病、肿瘤所致的肝、脾、肾实质脏器逐渐增大,一般只引起轻、中度腹痛。
空腔脏器突然梗阻、血供中断、脏器突然破裂、出血等则出现剧烈腹痛。老年人或体质衰弱者对疼痛敏感性较低,所表述的腹痛程度往往和脏器病变程度不相称。
肠出血
5.腹痛的伴随症状
腹腔内脏疾病所致腹痛多伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等消化道症状。恶心、呕吐常继腹痛之后发生,且伴有自主神经反应,如面色苍白、大汗、心悸、无力甚至晕厥。
呕吐发生的迟早、呕吐物的性质和量对腹痛的诊断也是有意义的。早期出现的呕吐多为反射性呕吐,如阑尾炎早期、卵巢囊肿蒂扭转、高位肠梗阻、胆绞痛等。
卵巢囊肿蒂扭转
较晚期的呕吐是逆流性呕吐,是胃肠道排空障碍,内容物大量聚集于肠腔内产生逆流所致,如麻痹性肠梗阻或低位肠梗阻,其呕吐量及次数随梗阻部位的高低不同而异。
晚期的呕吐多是中枢性呕吐,由于毒素吸收,刺激延髓呕吐中枢所致。
一般来说,先有恶心、呕吐而后又腹痛者,多为内科疾病所致,如急性胃肠炎等;
先有腹痛,之后出现呕吐者,多为外科疾病所致,如胆石症、肠梗阻。
呕吐物的性质和内容物
如呕吐物有蛔虫,且出现上腹部钻顶样疼痛,应考虑胆道蛔虫病;
呕吐频繁且有血性物,可能有消化道出现、肠绞窄;
呕吐物为不含胆汁的胃内容物,则为幽门梗阻所致;
呕吐物含有胆汁,说明梗阻部位可能在十二指肠或小肠上段;
呕吐物为粪便样物,常为低位肠梗阻,如小肠远端及结肠。
低位肠梗阻
腹痛的发生与排便的关系
如腹痛之后停止排便、排气,常为机械性肠梗阻。
如排便次数增多或伴有里急后重者,可能为肠炎或痢疾;
盆腔脓肿可因直肠受刺激而大便次数增多且多为黏液便;
阵发性腹痛伴果酱样便是小儿肠套叠的特征;
肠套叠
频繁黏液血便者多为溃疡性结肠炎;
老年的黏液血便应注意结肠肿瘤的可能;
大便异常,腹泻、便秘交替而附带黏液血迹者应警惕结肠癌的可能。
其他
发热,腹内有炎症的腹痛一般有不同程度的发热,如急性阑尾炎、胆道感染等;
阑尾炎
老年患者或有心房纤颤病史腹痛后有暗红色血便者,应想到肠系膜血管栓塞或血栓形成。