膝骨关节炎中西医结合诊疗指南

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南

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA ）是一种慢性退行性骨关节疾病。我国中老年人群中症状性 KOA 的患病率为 8.1％，且有不断升高的趋势。该病严重影响患者生活质量并有一定的致残率，对社会经济造成巨大负担。中西医在 KOA 的诊疗中各有优势，为明确中西医结合在 KOA 诊疗中的作用，提高中西医结合诊疗水平。实施时应结合患者和医疗的具体情况。采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关产品说明书。

一、定义

KOA 属中医“骨痹”、“痹症”等范畴，其病因病机主要是肝肾不足、风寒湿邪气外侵，证属本虚标实，本痿标痹。KOA 的特征性病理改变为关节软骨退行性变、软骨下骨质反应性改变、关节边缘骨赘形成、滑膜病变、韧带松弛或挛缩、关节囊挛缩等。临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬等症状。

二、诊断

（一）临床诊断

根据患者病史、症状、体征和影像学表现可做出诊断。

（二）中医辨证

分为气滞血瘀、风寒湿痹、肝肾亏虚和湿热蕴结四型

（三）分期

目前 KOA 分期有多种方法，主要有放射学诊断分级和软骨损伤的 MRI 分级

三、治疗

（一）基础治疗

1.健康教育与自我管理：通过健康教育向患者解释疼痛产生的机制和疾病的转归，指导患者管理生活方式、运动习惯、心态和体重等。实现自我管理。

2.体重控制：肥胖与 KOA 的发生存在显著相关性。减重可缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量。依靠低能量饮食减重的 KOA 患者可能存在下肢肌肉组织及力量的损失，应制定相应的锻炼计划。

3.运动疗法：可缓解疼痛、增强膝关节周围肌力、提高膝关节稳定性、改善本体感觉并延缓疾病进程。具体形式包括低强度的有氧训练、膝关节周围肌肉力量训练、膝关节本体感觉训练、膝关节非负重位的活动度训练。运动疗法对应的中医概念是练功疗法，古称导引。太极可缓解 KOA 疼痛，提升膝关节肌力和平衡性，改善负面情绪。依从性是保证运动疗法有效的根本因素，而提高依从性的方法主要包括个性化的锻炼计划及目标设定、社会家庭支持、教育和随访。心肌病、显著的主动脉瓣狭窄、运动性室性心律失常是运动疗法的禁忌。

（二）非药物治疗

1.推拿：通过手法，起到舒筋通络，活血化瘀，松解粘连，滑利关节的作用，可明显改善患膝疼痛、肌力和功能。但伴感染、肿瘤、皮肤问题或心脑血管疾病者，须谨慎使用。

2.穴位按摩：通过特定手法作用于人体体表的特定穴位，起疏通经络、调理气血、抗炎镇痛效果。其中，耳部因神经分布密集，按摩时刺激相应穴位，有镇静止痛、调节植物神经紊乱和益气活血的作用。

3.针灸：针刺可调和营卫，使风、寒、湿邪无所依附，疏通气血经络，通则不痛。灸法则集热疗、光疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体，能有效降低炎症灶血管通透性，改善血液流变学和血液动力学，缓解症状。针灸为针刺与灸法的联合，可促进局部血液循环，减轻关节疼痛，可作为慢性膝关节痛无法手术者的替代疗法。

4.针刀：通过切割、分离、铲剥膝关节周围组织，达到恢复膝关节生物力学平衡、促进微循环、降低骨内压、减轻炎性刺激、缓解疼痛和改善功能的目的。操作者需熟练掌握膝关节解剖及适应证，且应保持严格无菌。存在严重内外科疾病、妊娠、局部重要神经和血管分布时，须谨慎使用。

（三）药物治疗

1.中药熏洗：集药疗、热疗、中药离子渗透于一体，利用药物煮沸后产生的蒸汽熏蒸肌肤，开泄腠理、渍形为汗、驱邪外出。研究表明，中药熏洗配合关节镜、玻璃酸钠等疗法，可提高整体临床疗效。有皮肤条件不良或过敏、KOA 急性发作皮温较高、心脑血管疾病等情况者应谨慎使用。

2.中药贴敷：是将中药方剂制成贴膏、膏药和药膏的外用中药，贴敷在患处或穴位处，在长时间、低热量的不断刺激中促进血液循环，抗炎消肿，缓解疼痛和恢复关节功能。但需注意局部皮肤过敏等不良反应的发生。

3.中药内服：

（1）气滞血瘀型：长期劳损或外力直接损伤筋骨，气血瘀阻，宜活血化瘀、通络止痛为主。现代药理表明，行气活血中药可改善循环，加速炎性介质代谢，有抗炎镇痛作用。

推荐血府逐瘀汤（《医林改错》）加减：

（2）风寒湿痹型：机体外感风寒湿邪，痹阻经脉，宜温经散寒、养血通脉为主。用药时应寒温兼顾，攻补兼施，KOA 晚期可酌情使用益气养血药物。研究表明，祛风寒湿类中药具有抑制炎症反应、缓解肿痛的作用。

推荐蠲痹汤（《医学心悟》）加减：

（3）肝肾亏虚型：肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则筋骨失养，宜滋补肝肾为主。部分补益肝肾中药通过调节信号通路保护关节软骨，改善骨代谢，缓解患膝疼痛并提高功能。

推荐左归丸（偏肾阴虚）、右归丸（偏肾阳虚）（《景岳全书》）加减：熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子等；

（4）湿热蕴结型：机体外感湿热之邪，或病变日久，郁而化热，宜清热利湿，通络止痛为主。清热类药多苦寒，可收缩炎症局部血管，减少炎症充血和渗出，起抗炎镇痛作用。

推荐四妙散（《成方便读》）加减：

4.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是 KOA 治疗的一线药物，用于减轻疼痛、僵硬，改善膝关节功能。适用于 KOA 初始药物治疗。

5.阿片类止痛药：是对 NSAIDs 无效且不愿或无法接受手术的 KOA 重度疼痛患者的选择。

6.关节腔注射药物：

（1）玻璃酸钠：可缓解疼痛，改善关节功能，安全性良好，治疗轻、中度 KOA 效果明显，研究显示其对重度 KOA 也有帮助。

（2）皮质类固醇激素：缓解疼痛起效迅速，可用于止痛药物效果不满意的 KOA 中、重度疼痛，以及伴有关节积液或其他局部炎症时。

（3）富血小板血浆：可调节膝关节腔内炎症反应并促进组织修复，从而缓解疼痛和改善膝关节功能，对年轻、病情较轻者疗效更好，长期效果需更高质量的研究支持。

7.缓解骨关节炎症状的慢作用药物（SYSADOAs）：包括软骨素、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。

（四）手术治疗

关节镜清理术、膝关节周围截骨术、部分关节置换术、全膝关节置换术

（五）其他治疗

膝关节支具、拐杖、楔形鞋垫等行动辅助工具。冷疗、热疗、水疗、蜡疗、电疗、磁疗、红外线照射、超声波、离子导入、经皮神经电刺激等物理疗法。对乙酰氨基酚、辣椒碱等止痛药物。抗焦虑药物。医用几丁糖、间充质干细胞、臭氧等关节腔注射治疗。软骨移植、软骨细胞移植、微骨折等关节软骨修复手术。这些方法应针对具体患者谨慎选择。

KOA 作为需要长期规范化管理的慢性疾病，临床诊治中应汲取中西医理论，凸显中西医结合优势，结合患者具体情况，阶梯性地给予个体化、精准化的中西医结合多模式诊疗方案。

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