成年人肥胖的管理（欧洲）
肥胖定义为可能导致健康损害的异常或过多的脂肪堆积。肥胖可显著增加 2 型糖尿病、高血压、血脂异常、心血管疾病等多种疾病的风险，造成巨大的疾病负担，已成为国际上最严重的公共卫生问题之一。本人从医患沟通、医疗评估和减重治疗三方面进行了指导。
1 医患沟通
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1.1 避免歧视
患者的自尊、自我肯定、对身体形象的接纳和幸福感是基本需求。提高患者的自我肯定、使患者接纳自己以后，患者会更加积极地进行情绪管理、饮食行为管理，患者的中长期减重也更有效。部分患者既往存在减重失败的经历，给患者制定一个切实可行的目标，事实上也体现了对患者实际情况的尊重，从而增加患者减重的信心，避免挫败感。在与肥胖患者沟通时，避免不恰当的术语和表达（如伤害性和批判性语言）。
1.2 动机性访谈（MI）
肥胖作为一种慢性疾病，与生活方式密切相关。自我管理是减重治疗成败的关键。治疗动机是肥胖患者自我管理最重要的影响因素之一，也是决定减重治疗成功与否以及复胖风险的决定因素之一（即坚持治疗）。MI 是一种非常有效的沟通技巧，其是一种非评判性的、协作式的讨论方式，能够增强患者自身的动机，并刺激其参与行为的改变。研究发现，进行了 MI 的患者拥有更健康的生活方式（饮食、运动）、情绪更稳定，体质指数（BMI）下降更明显。
在与患者进行 MI 时，医生应怀着同理心与患者进行交谈，不带任何偏见或歧视地鼓励患者。其目的是在相互信任的基础上，营造一种愉快温暖的氛围，使患者感到放松和舒适。通过访谈，让患者成为自己的医生，成为整个减重治疗的主导。
2 医疗评估
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医疗评估包括患者病史采集、体格检查和实验室评估。
医疗评估
在患者病史采集时，应对患者自出生以来的体质量改变情况进行全面评估，并探索导致患者体质量显著变化的遗传因素和外源性事件。
成年期常见的体质量影响事件包括妊娠、结婚或离婚、体力 活动减少、药物、进食障碍、心理问题等。在治疗中， 医生应注意关注这些事件对目前体质量的影响， 并且进行有针对性的辅导。
系统性回顾既往治疗方法及其疗效也很重要，在制定新的治疗方案时应借鉴既往减重失败的经验，并规避那些已经确定不适合该患者的治疗。
患者及其家人朋友的期望和态度也是病史采集需要评估的信息，有助于帮助患者制 定合理的减重目标。
体格检查的内容包括身高、体质量（并计算BMI）、腰围、血压、共病情况（2 型糖尿病、高血压、心血管疾病、代谢综合征、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、胆囊疾病、非酒精性脂肪性肝炎、骨关节炎、结直肠癌、肾癌及乳腺癌等）。
进行体格检查时应注意提供适合肥胖患者的检测工具，比如血压计的袖套长度是否足够、体质量秤的量程是否足够等。实验室评估是相对客观的测量方法，是对病史采集和体格检查的补充。
《实践指南》推荐空腹血糖、血脂谱、肾功能（估算肾小球滤过率等）、肝功能〔转氨酶包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和谷氨酰转肽酶（GGT）等〕为常规检测项，必要时加测促甲状腺激素（TSH）和炎性指标〔如 C 反应蛋白（CRP）和铁蛋白〕。
如果转氨酶升高（特别是 GGT 水平升高），可进一步行腹部彩超或者肝脏活检，明确脂肪肝可能性。若患者有痛风或痛风病史，应完善血清尿酸检查，必要时启用降尿酸治疗。若患者存在心悸、气促、双下肢凹陷性水肿等心血管疾病的临床表现，应完善超声心动图等心血管疾病评估。若患者存在鼾症或其他睡眠呼吸暂停的临床表现，应完善睡眠呼吸监测检查，必要时转诊。
常见的继发性肥胖原因包括：Cushing 综合征、甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退、性腺功能减退症等内分泌疾病以及 Prader-Willi 综合征等遗传性肥胖综合征。
3 减重治疗
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3.1 治疗的目标和策略
肥胖管理的最终目标是预防和治疗并发症，减少肥胖并发症对患者寿命和生活质量的影响，同时消除歧视、恢复健康积极的身体形象和自尊。在整个肥胖管理的过程中，减重本身是提高患者整体生活质量的手段，而不是目的。
3.1.1 进食行为干预
很多肥胖患者的饥饿感和进食后饱腹感的生理感觉存在障碍，这也很可能是导致其发生肥胖的主要因素。多学科治疗团队应有意识地促进肥胖患者这些生理感觉的恢复。但目前相关治疗策略仍只能依靠心理学家在个体认知层面的干预，此外一些家庭治疗也被认为适用于社区肥胖患者的体质量管理，并改善其饥饿和饱腹感的恢复。在营养师的指导下，根据自身情况，在平素习惯饮食的基础上减少 15%~30%的能量摄入，以达到减重目的。
3.1.2 运动干预
推荐肥胖患者每周至少进行 150 min 的适度有氧运动，结合 2~3 次的耐力运动，减少静坐时长。过程中应注意恢复患者对运动的兴趣，因为只有肥胖患者能够从运动过程本身中感受到快乐，才可能让其减重的生活方式长期维持。值得注意的是，肥胖是运动损伤的高危因素，不恰当的运动可能造成患者关节、肌肉、骨骼的运动损伤，对患者长期生活质量产生不良影响。适合肥胖患者的运动包括：游泳、水上体操、北欧步行、自行车、舞蹈、柔道、越野滑雪、高尔夫、徒步旅行、乒乓球等肌肉锻炼和有氧运动。此外对于合并潜在心血管疾病的肥胖患者，在进行运动前需要进行必要的心脏功能评估如运动压力测试。
3.1.3 心理方面
认知行为治疗提高肥胖患者自尊、身体形象、自我肯定，提高幸福感和生活质量，该治疗应在医生和心理专家的共同协作下进行。
3.1.4 药物治疗
减重药物治疗并非减重治疗的首选治疗方式，但对于 BMI ≥ 30 kg/m2 或 BMI ≥ 27kg/m2 且存在肥胖合并症的患者，可以在生活方式改变的基础上启动药物治疗。我国中华医学会内分泌学分会肥胖学组建议 BMI ≥ 28kg/m2 或 BMI ≥ 24 kg/m2 且存在肥胖合并症的患者经过 3~6 个月的单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重 5%，甚至体质量仍有上升趋势，可考虑启用药物辅助治疗。欧洲获得了临床应用肥胖管理批准的 3 种药物，奥利司他、利拉鲁肽和安非他酮 / 纳曲酮。
奥利司他是目前中国食品药品监督管理局（CFDA）唯一批准用于非糖尿病患者减重的药物。奥利司他是一种强效的选择性胰腺脂肪酶抑制剂，可降低肠道对脂肪的吸收，剂量为 0.12 g/ 次，3 次 /d，餐前服用。主要不良反应是胃肠排气增多，大便紧急感，脂肪（油）性大便，脂肪泻，大便次数增多和大便失禁。其中严重的脂肪泻和大便失禁可能是导致患者停药的主要原因，应在与患者充分沟通后使用。另外长期服用该药物需适当补充脂溶性维生素（维生素 A、D、E、K）和胡萝卜素，以预防脂肪吸收障碍相关的维生素缺乏。
3.1.5 外科治疗 减重手术包括袖状胃及胃转流术作为治疗肥胖的侵入性治疗方法通常仅用于重度肥胖及肥胖合并2 型糖尿病患者，一般由专科医生建议。
3.2 共病管理
肥胖管理中除了减重治疗外，还应该关注共病的管理。
A对生活方式和减肥药物治疗无效并仍存在糖耐量异常的糖尿病前期高危患者，可以考虑启用包括二甲双胍、阿卡波糖和噻唑烷二酮类在内的糖尿病药物治疗。
B为减轻足够的体质量以改善血糖、血脂及血压的控制，肥胖 2 型糖尿病患者均应首选具有减重作用的降糖药物。
C超重或肥胖并伴有多囊卵巢综合征的患者，应该考虑二甲双胍或利拉鲁肽的单药治疗或者联合治疗。
D超重或肥胖的患者在减重干预同时持续有胃食管反流症状时，应给予质子泵抑制剂作为药物治疗。
E如考虑患者合并严重的精神疾病，如进食障碍（暴食症、贪食症等）、抑郁症、精神分裂症等，应注意转诊精神科。
F当患者有潜在继发性肥胖的征象或继发性肥胖不能排除时，应转诊内分泌专科。当患者符合减重手术指征时应转诊具有减重手术经验的减重治疗中心。
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