分级良好的蛛网膜下腔出血后并发迟发性脑缺血的治疗：有创神经功能监护的价值
PMID： 33305337 DOI： 10.1007 / s12028-020-01169-x
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德国亚琛工业大学医院神经外科Michael Velderman教授评估了有创神经功能监护（Invasive Neuromonitoring，INM）用于分级良好的aSAH发生继发型病情恶化时的作用，结果发表2020年12月的Neurocrit Care上。
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研究背景
动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血（aSAH）的患者在首次出血后，还会面临迟发性脑缺血（DCI），导致预后不良。血管痉挛一般发生于出血后4-14天，越来越多的临床和影像证据提示，它并不是神经功能恶化的唯一因素。目前的观点认为，DCI是多种因素共同作用的结果，血管痉挛是其中一个因素，其他包括皮层去极化传播、微血管痉挛、微栓子形成以及自动调节功能障碍。
临床上有多个量表用于评估aSAH的严重程度以及DCI的风险。Hunt & Hess评分以及WFNS评分是其中最为常用的。两者既有发病时的临床状况进行评估，并于DCI、DCI相关的脑梗的发生率以及远期临床预后相关。
典型的H&H分级为1或2级的患者在出血后仅有头痛而意识无影响，这些患者发生DCI的几率较低。然而，一旦患者病情恶化以后出现意识不清，此时DCI进展以及治疗过程就无法通过临床状态进行评估。目前针对DCI后昏迷的患者如何进行监护尚无共识。有创神经功能监护（Invasive Neuromonitoring，INM）能对昏迷患者进行连续的床旁监护，并有助于识别DCI事件。在分级不良（poor-grade）的重症aSAH患者中，INM有助于早期识别DCI，早期采取干预措施，并能减少影像检查的频率。而在分级良好（good-grade）的aSAH患者中，也可能通过对脑代谢、氧合进行定量监测，从而指导治疗。本回顾性研究的目的在于评价INM用于分级良好的aSAH发生继发型病情恶化时的作用。
研究方法
研究对象核研究设计
本研究为观察型队列研究。纳入2010年至2018年间收治的确诊为aSAH的患者，年龄为18-90岁，H&H分级为1-2级。H&H评分采取入院24h内的最高评分。早期死亡（<4天）、感染性或外伤性假性动脉瘤、AVM血流相关性动脉瘤予以排除。病情恶化的原因包括：DCI、脑积水、再出血、感染、电解质紊乱、癫痫等均予以记录。2014年，研究中心开始开展INM。因此将队列分为开展有创INM前pre-INM组，以及post-INM组。两组患者的血压（RR收缩压、MAP）、颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）等均每小时记录。总体疾病严重程度在入院24小时内次啊用APACHE II级SAPS II评分进行评估。
标准治疗方案
诊断明确后48h内，破裂的责任动脉瘤采用手术夹闭或者介入栓塞的方式进行治疗。每位患者均在NICU内观察至少14天。DCI诊断标准采用Vergouwen等的定义：新发神经功能障碍或GCS降低≥2，持续至少1h，排除其他病因。清醒高评分的aSAH患者不进行INM。2014年后，当患者出现意识不清时，采取脑氧监测以及脑组织微透析监测。探头放在责任动脉瘤同侧脑组织；若动脉瘤位于中线，则置于SAH出血量较大的一侧。探头置于ACA和MCA灌注的分水岭区域，即冠状缝前方，中线旁开4.5cm处。脑组织氧分压（PtiO2）、脑组织糖、以及脑组织乳酸/丙酮酸比（LPR）均予以连续监测。
出现DCI后治疗为去甲肾上腺素诱导等容性高血压（收缩压≥180mmHg）。INM监测的情况下，纠正脑缺氧（PtiO2<10mmHg）、脑代谢异常（LPR≥40）等指标也用于指导治疗。若诱导高血压治疗无效，则进行CTP再评估，发现灌注不匹配，则采用血管内补救治疗，包括动脉内注射解痉药物、球囊扩张等治疗（图1.）。
图1. INM开展前后DCI的治疗策略
预后指标
1）主要终点为首次出血后12个月的GOSE评分。GOSE二分为预后良好（GOSE 1-4）以及预后不良（GOSE 4-8）。
2）次要指标为DCI期间CT扫描的数量、无症状性脑梗死的发生率、ＤＣＩ相关的脑梗死的总发生率以及DCI相关的死亡率。同时分析分级良好的aSAH患者中能预测DCI相关的继发性病情恶化的指标。最后也评估了INM监测指标在DCI治疗前后的变化
研究结果
患者入组流程见图2.。
图2. 患者入组的流程图
研究期间总共341例SAH患者在研究中心接受治疗。16例患者因早期死亡而排除。分级良好者135例。其中pre-INM组60例，post-INM组75例。两组各有12例患者失访。这些患者均未在NICU内发生继发性病情恶化。因此，共111例患者纳入研究。Pre-INM和post-INM组中发生继发性恶化的患者数分别为28例（58.3%）以及26例（41.3%）。相关的基线状态总结见表1.，两组除post-INM组接受介入治疗患者更多外，无显着差异。
DCI治疗流程在研究期间无改变。DCI平均发生时间在pre-INM组为6.7±4.0天，在post-INM组为7.7±2.9天（p=0.467）.
表1：患者基线状态表
继发性恶化与预后的主要预测指标
回归分析显示，出血后改良Fisher评分(OR = 1.882; 95% CI 1.276–2.776; p = 0.001)以及年龄(OR = 1.033; 95% CI1.001–1.065; p = 0.043)是发生继发性病情恶化以及预后的主要预测指标。
主要预后指标
在所有分级良好的aSAH患者中，98例（88.3%）的患者12个月GOSE预后良好。出现继发性恶化的54例患者中，仅30例（55.6%）预后良好。Pre-INM组14例（50.0%），post-INM组16例（61.6%），无显着差异（p=0.253）。但良好预后（GOSE 7-8）在开展INM后更常见，pre vs post 为6（20.4%）vs 14 （53.8%），p=0.014。见图4.
图4. 主要预后指标12个月GOSE比较。
次要预后指标
Post-INM组头颅CT检查数量显着低于pre-INM组，9.8±5.2次vs 6.1±4.0，p=0.003。因此，患者的转运也显着减少，(12.2 ± 5.8vs. 8.2 ± 5.3; p = 0.011)。见图5.
图5. 次要指标比较。
INM后，无症状梗死(8 (28.6%) vs. 2 (7.7%)，p = 0.048)和DCI相关的脑梗死(12(42.8%) vs. 4 (23.1%); p = 0.027)均显着降低。见图6.。两组DCI相关的死亡率无差别(3 (10.7%) vs. 1 (3.8%); p = 0.336)。
图6. 次要指标比较
DCI治疗后INM指标变化
Post-INM组中10例患者接受了血管内拯救性治疗。治疗后PtiO2显着升高5.8 ± 19.6 vs 23.7 ± 32.2 (p < 0.001)，LPR有降低，但未达显着性差异135.0 ± 139.6 vs 45.1 ± 11.3 (p = 0.777)。
有相当数量的分级良好的aSAH患者仍然会发生继发性病情恶化，发生后患者的神经功能评估变得困难。本研究显示，采用INM指导DCI治疗后，能改善出现继发性恶化的患者的12个月GOSE预后，而且能显着降低CT扫描的数量，以及无症状性梗死的发生，这些对SAH后患者的生活质量和精细神经心理缺陷可能有重要影响。
杜倬婴
博士，上海市神经外科急救中心、复旦大学华山医院神经外科颅脑创伤与神经重症团队主治医师。