走出中医临床的误区7

走出中医临床的误区7

四诊合参的目的，在于防止就诊时症状群的观察失真和收集失偏。辨析症状则不同于四诊的收集症状和确认症状，辨的目的在于获取临床症状内涵的病机，不仅要明确具体症状的病机要素及其值的大小，而且要明确症状群的病机要素之间的关系及其值的大小，通过“辨”，症状群则转化为证候标识，成为证候病机的临床证据。简单地从症状到症状，停留在疾病现象层面，只看临床症状和书面症状的吻合度，症状群的证据作用可靠性很差。

中医不是现象医学，辨证论治不是简单的症状确认和症状收集，通过症状深入到内在的病机本质，才能进行辨证论治。临床症状具有自然客观性和理论从属性。自然客观性，即症状是病人发生疾病后出现的自然现象，是内在病变的外在表现形式，与病人存在的多种因素相关，复杂多样难以尽述，有莫可名状者，有表现怪异者，有含混不清者，有隐而不显者，不因主体而左右，不因理论而多少。

症状的自然客观性还在于它的语言表达的多样性，同样症状在不同地方有不同表达语言，如一个胀的感觉，四川人说“胀”，山西人说“憋”。理论从属性，即医生临床运用什么样的医学逻辑认知症状，症状便有了什么样的客观对象，便从属于什么样的疾病性质。症状在不同医学有不同本质，存在不同的医学特征。在西医，症状本身就是临床证据，不同症状构成不同疾病的诊断标准，只是有的症状是金标准，其证据作用是确定的。中医则不然，其临床证据－证候标识并不是症状表现形式的对号入座，需要对症状进行病机逻辑认知后形成，未经辨症之前，症状本身并不具备病机意义，只有辨症之后，症状内在病机意义才能明确，才能成为证候病机的证据。证候标识不是从书面症状到临床症状现象形似的确认能够形成的。

学习《伤寒论》我们发现，证候标识的构成有三个层次：病标识、病机要素标识和证候标识。病标识是病病机（具体疾病彼此相区别的、在一定时空中病变相对稳定的、具有相对独立性的病机过程）的证据，以一定的具有内在联系的特异群和症状为表现形式，如《伤寒论》“××之为病”，即柯韵伯所谓的“病有定体”。

证候标识是包含了病标识、综合了当时所有病机要素及其构成关系后得到的证据。如31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”这里的葛根汤证的证候标识由“太阳病”和“项背强几几，无汗恶风”构成。“脉浮，头项强痛而恶寒”是“太阳之为病”的证据，即太阳病的病标识；“项背强几几，无汗恶风”是“风寒伤及太阳经输”－具体的病位、病因等病机要素的标识，由此构成了葛根汤证的证候标识。

从表面看，患病单一的证候，其证候标识＝病标识＋病机要素标识；患病多种的证候（“合病”“并病”之证），其证候标识＝病标识＋病标识＋病标识＋病机要素标识，但实际上证候标识是病标识和其它病机要素标识或者多种病标识在现实条件下的有机综合体，各种构成关系不是简单的加和关系，是以具体时空存在为条件，以具体藏象、气血、经络等为联系，以实际正邪状况为内涵的，不仅反映了病人体质性格特征，体现了某种疾病过程，而且反映了病人客观存在环境的各种影响因素的实际作用，是疾病现代特征在具体病人的客观表现，症状群为其表现形式。

证候标识以症状为表现，但不是症状本身，而是明确了与病机真实性关系的症状，即确定了症状的病机意义值后，才能得到证候标识。证候标识以病机要素标识为最小构成单元，病机要素标识不仅是确立证候标识的基础，而且是病标识的基本构成。分析症状内涵的病机要素意义值，是临床最基本的辨症技能。

根据症状与病机的基本关系，我们把病机要素标识分成两大基本类型：正值症状和负值症状。症状在未辨之前为0值，医学意义是不确定的，不是病机要素标识；已辨之后则有正值、负值及其值的大小的不同，但都是病机要素标识，对病机意义的证明是确定的。

正值症状说明症状与病机的正向关系，表明症状与病机的一致性，如寒症反映寒性病机、热症反映热性病机；负值症状说明症状与病机的反向关系，表明症状和病机非一致性，如表现为热症但却是寒性病机的真寒假热，表现为寒症但却是热性病机的真热假寒。临床症状的病机意义值不是均等的，正值之中有大小，值越大在证候标识中的主导作用越大，如“柴胡证，但见一证便是”；值越小在证候标识中的病机意义越小，所以有“舍脉从症、舍症从脉”。

负值反映症状和病机的反向关系，不是对病机的否定，而是对特定情况下的病机的证明。这种反向的负值症状，“是由那些歪曲或到错地反映病机的症状造成的，它们之间的这种反常的关系即属于'反’的联系”。[23]

负值症状既可见于病性要素，又可见于病位要素。真寒假热、真热假寒；大实有羸状、至虚有盛候是病性要素的负值症状。病位要素的负值症状，是指病位在里反而表现出肌表症状，病位在表反而表现出内在脏腑症状。