完带汤中黑芥穗用法探析

完带汤中黑芥穗用法探析王世友1，李力2，指导：段富津
完带汤是清代著名医家傅山创立的一首名方， 主治妇人“终年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽”之白带病。因其配伍严谨，疗效卓著，故为后世医家所推崇而广为使用
对于白带之成因，傅氏在《傅青主女科》篇首就提出“夫带下俱是湿症”，并认为“乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷”所致。此白滑之物，实乃“脾精”，因“脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。”治“以大补脾胃之气，稍佐以舒肝”之法。
然而在完带汤的所有配伍用药中，唯黑芥穗值得玩味。如果不加以深究，恐怕很难深入领会傅山治疗白带病之深意，现就此谈谈自己的体会，与同道共勉
荆芥原名假苏，早在《神农本草经》中就将其列为中品，味辛温，功能“破结聚气”等。如若只以荆芥花穗入药，即为荆芥穗或芥穗。芥穗炒至表面黑褐色即为黑芥穗。荆芥入肺肝两经，功能祛风解表，透疹消疮，炒炭止血[1]。然芥穗因 “穗在于巅，故善升发”[2] 而与荆芥梗有所不同， 认为其发散之力较荆芥梗为好，如荆芥穗“偏于散头 部的风邪[3] ” ，如清眩丸。世人多以炒黑后的黑芥穗为止血之品而习用之，本无可厚非。但是仅以其止血而用未免有失偏颇。黑芥穗在《傅青主女科》一书中用之极广，涉及到经、带、产诸疾。考其所治之病，有出血之疾，亦有无出血之病，如白带之病，未见出血之症，用黑芥穗来止血，显然于理不通。
1 引血归经以疏肝理气
傅氏在《傅青主女科》中使用黑芥穗或芥穗炒黑有16处之多，其中提到“引血归经”或近似说法亦有8处，如正产气虚血晕六十三之补气解晕汤，“用荆芥炭引血归经”，以及产后气喘六十八之救脱活母汤，“更加荆芥以引血归经”。盖芥穗性辛而微温，能行能通，炒炭入血分，则能散 血分之滞，即“通经络，则血有归还之乐[4] ” 。肝为风木之脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳，其性喜条达而恶抑郁，肝血充而血不滞，则肝气亦能顺，肝气顺血自和，则经水蓄溢有常。故傅山曰：“用引血归经之品，是和血之法，实寓顺气之法也。”本方虽不是调经之方，但带下之成，却与肝郁有关，肝气条达，“则风木不闭塞于地中”，在大补脾胃之气的同时，“则地气自升腾于天上，……，自无白带之患”。因此我们可以看出，“傅山使用黑芥穗的本意是引血和血以舒肝理气
2 风能胜湿以祛下注之湿
傅山认为带下之病俱由湿而成。《素问・至真要大论》中指出，“诸湿肿满，皆属于脾”，因此，他以补脾作为治疗白带病的重中之重，完带汤中重用白术和山药各一两，而白术土炒，能以“土气 助脾”[6] ， 更以人参二钱助之，则健脾之力胜，脾健不但能运化水湿，更能杜绝水湿生成，实为治疗脾虚湿盛诸疾之要。然而，既然湿盛，除健脾助运外，配伍祛湿之品理所当然。方用苦辛而温燥之苍术以燥脾湿，湿去则脾能运化；足厥阴肝经绕阴器，湿浊下注，“其在下者，引而竭之”，因此用甘而微寒之车前子，并用酒炒，渗利下注之湿，引湿邪从小便而出，亦应“治湿不利小便非其治也”之说。用陈皮理气，气行则湿化。荆芥为日常所惯用之“风药”，“荆芥，风药之辛温者也，主升主散， 不能降亦不能收。” [7] 其善祛风，亦为其升散之性使然。既能升散，与风性相合，则湿亦随之而去，湿气收而带自止，即有“风能胜湿”之意。因芥穗为荆芥之花穗，轻清升散之力更好，故用芥穗其效更捷。现行《方剂学》教材在阐释黑芥穗时，表 述为“辛散祛风以胜湿”[8] ， 认为祛风就能胜湿。然而风从何来？是内风还是外风？外风为患当见有表证，而白带病，临床上绝大多数患者均不伴表证；如若是内风，虽有肝脾不和之机，但亦没有木动而风摇之象，况内风只能平息，不可用疏散之法。此处实属不妥。
3 配伍补气药则能升清阳
脾胃气虚，中气升举无力，则清阳之气容易下 陷。是以清气不升，清浊不分，并走于下，则易生带下之疾。因此，大补脾胃之气，则清气能升；再益以升散之品，则清气必升。由此配伍，东垣之补中益气汤可谓是体现得淋漓尽致。而东垣以后，治疗脾虚白带，大家都惯用补中益气汤。然补中益气汤虽能补益中气，升阳举陷，能治中焦脾胃气虚，中气下陷诸疾，但不善于祛湿。由此，傅山继承东垣经验，在补脾疏肝、祛湿止带的基础上，又加以升提行散之品，则脾气旺，湿气去，肝气顺，清气升，而带下可止。方中白术、山药以两计，而柴胡、陈皮、黑芥穗则用分，可见其立方之旨，即为补气升阳。方中以六分柴胡与五钱酒白芍相配，一方面疏肝柔肝以条达肝木之气，以应“稍佐以舒肝之品”，另一方面与升散之黑芥穗相伍，引白术、山药、人参之气上升，则清气升而浊气俱降，其湿气自消。正如傅山所言：“寄消于升之内”。然方中陈皮亦能助两味升散之品升达清阳，正合东垣谓 陈皮“能助阳气上升”[9] 。因此方中黑芥穗有升发脾胃清阳的作用
另外，有些医家认为完带汤中黑芥穗有“收涩止带”[10]或 “收敛止带”[11] 的作用，而且主张把其归入固涩剂之中。很多中药炒炭后确实具有收涩作用，但大多数都是入血分而收涩止血。血色赤，赤属火，由心所主，而黑属水，为肾之本色，因水能克火，故黑能胜红，黑色入血分而能止血。炒炭的目的“是使 药物增强或产生止血作用”[12] 而非为收涩止带。傅山强调带下俱为湿症，无论是外湿还是内湿，俱为有形之邪，治应开鬼门，洁净腑，让邪气有外出之机，则邪去而正安，忌讳关门留寇。邪气不能外泄，而与气血相搏，日久必致正气耗损，脏腑虚衰。因此，不论是从药物性能，还是从疾病自身，都难以自圆其说。因此，对于完带汤的分类，应该归入到补益剂较为妥当
总之，对于完带汤中黑芥穗的正确理解，我们应该立足于白带病自身，紧扣病机，在把握住疾病的本质同时，结合药物的性能，尽可能去探求作者的原意，而绝不是药物各种功效的简单堆砌。只有对疾病和药物两者了然于胸，我们在临证之时就可以信手拈来。处方用药精当，其疗效自然效如桴鼓。